醫院評價標準征求意見稿(7)
三十七、臨床檢驗質量管理與持續改進
【評價要點】
1.醫院為患者提供滿足臨床診療需求的臨床檢驗服務，且所有服務項目均符合現行的國家法律法規及衛生行政部門規章標準的要求。
2.有實驗室安全程序，遵照實施并記錄。
3.由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果。
4.檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。
5.臨床檢驗醫師能解釋臨床檢查驗結果，為臨床醫師提供合理使用實驗室信息的服務。
6.落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評；對床旁檢驗項目按規定進行嚴格比對和質量控制。
三十八、病理質量管理與持續改進
【評價要點】
1.醫院為患者提供滿足臨床工作需求的病理診斷服務，且所有服務項目均符合現行的國家法律法規及衛生行政部門規章標準的要求。
2.制定并遵守醫院感染控制與環境安全管理程序與措施、遵照實施并記錄。環境保護及人員防護符合規定。
3.由具備病理專業資質的人員制作的冰凍、石蠟切片，其質量與時限符合相關規定。
4.落實全面質量管理與改進制度，并按照規定開展活動有記錄。
5.根據醫院規定，病理醫師能夠及時提供病理診斷報告，有嚴格審核制度。
6.臨床病理醫師能解釋臨床病理檢查結果，支持臨床診斷提供支持服務。
三十九、醫學影像質量管理與持續改進
【評價要點】
1.醫院提供的醫學影像所有服務項目均符合現行的國家法律法規及衛生行政部門規章標準要求，滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢查服務。
2.執行技術操作規范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。
3.根據醫院規定及時提供放射和影像診斷報告，嚴格審核制度。
4.落實全面質量管理與改進制度，由具備影像診斷專業資質的人員進行質量控制活動，解釋檢查結果。
5.有放射安全管理程序，遵照實施并記錄。
四十、輸血質量管理與持續改進
【評價要點】
1.落實《獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范。
2.設立輸血科，具備為臨床提供 24 小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。
3.嚴格掌握輸血適應癥，開展自體血回輸的臨床應用，合理用血。
4.建立輸血質量全程監控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。
5.落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。
四十一、醫院感染管理與持續改進
【評價要點】
1.建立醫院感染管理組織，所開展醫院感染控制活動與醫院的功能任務與臨床工作相匹配，且所有的控制活動均符合現行的國家法律法規及衛生行政部門規章的要求。
2.對全院醫務人員提供醫院感染防控知識的培訓與教育。
3.應用《醫院感染監測規范》的要求，監測重點環節、重點人群與高危險因素，并采用監控指標來管理、控制、降低醫院感染風險和醫院感染暴發。
4.嚴格執行手衛生的規范與程序，有效地實施依從性的監管與改進活動。
5.有多重耐藥菌（MDRO）醫院感染控制管理的規范與程序，并有效地實施監管與改進活動。
6.應用感染管理的信息與指標來指導臨床合理使用抗菌藥物。
7.醫院的消毒工作符合《醫院消毒技術規范》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員在需要時能獲得及正確使用消毒與防護用品。
8.醫院感染指標監測是全院質量改進和患者安全的組成部分；監測醫院感染的危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染率及其變化趨勢的信息改進診療流程；要將醫院感染情況要與其它醫療機構進行比較；定期向醫療機構的領導和醫護人員通報醫院感染的監測結果；向衛生行政主管部門和公共衛生機構報告醫院感染監測結果。
四十二、病案質量管理與持續改進
【評價要點】
1.貫徹落實《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。
2.為門診、急診、住院患者建立并保存就診記錄/住院病案；保持病案的可獲得性。
3.保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用和患者隱私的泄露。
4.應用病案書寫質量的評估系統，定期提供質量評估報告。
5.采用國際疾病分類 ICD-10 與手術操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫房管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。
6.嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度。
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