關注分級診療：好醫生如何沉入基層
要建立起基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫秩序，彌補基層醫療技術力量的不足是關鍵所在。由于醫學人才的培養需要一個較長的周期，眼下，如何讓大醫院醫生向下流動，對于提升基層醫院服務能力至關重要。
從醫生“走穴”說起
在優質人才供求嚴重失衡的背景下，從上世紀80年**始，許多高水平的醫生開始加入“走穴大軍”,利用周末等休息時間外出診治病人。
一位知情的三甲醫院骨科醫生在接受記者采訪時說，為“周末醫生”牽線搭橋的多是曾在大醫院短期進修的醫生，他們學到了理論卻沒有太多實踐機會，回到原醫院后想開展新技術又信心不足，因此希望大醫院醫生下來帶一帶。以骨科為例，開始時基層醫院大小問題都找大醫院醫生幫忙，但逐漸像腰椎間盤突出、內固定植入等一些簡單的問題就能夠自己解決了，遇到比較復雜的關節置換、頸椎病等情況才會求助于外援。
這位醫生表示，“走穴”現象之所以能夠長期存在，有很多現實因素。除了發出邀請的醫院希望留住病人外，受邀專家也同樣有追求經濟收入的需求。“病人都往大醫院跑，但醫院手術臺有限，有的病人甚至要等上幾個月才能做上手術。這時醫生就會建議病人住另外一家醫院，但仍然由他去做手術。”
與小醫院人才匱乏形成強烈反差的是，大醫院“壓人”現象較為普遍。“一些成熟的青年醫生在本院得不到主刀機會，也希望通過‘走穴’積累經驗，讓自己成長得更快。”這位醫生說。
多點執業是“出軌”嗎
多點執業給了公立醫院醫生靠技術贏得更多合法收入的機會，也讓求賢若渴的基層醫院看到了希望。然而，這一政策是否可以將多年來醫生私下的“走穴”置于陽光之下？
自由執業者、血管外科專家張強在談到多點執業時毫不避諱地說：“體制內醫生屬于‘已婚’，多點執業就是‘出軌’。如果院長能同意，那是‘大愛’！”
醫院領導不同意怎么辦，幾乎是每個打算申請多點執業的醫生都會考慮的問題。溫州康寧醫院是一所三甲民營醫院，擔任該院血透中心主任的單亦升原是溫州醫科大學附屬第一醫院腎內科主治醫師。在浙江省，醫生申請多點執業雖然不需要經過原醫院同意，但在談及為何從公立醫院出走而不是申請在民營醫院多點執業時，單亦升坦言，主要是擔心申請多點執業會讓單位領導對自己有看法，影響發展前途。
而一位三甲醫院院長在接受記者采訪時表達的想法也證實了上面的猜測。這位院長表示，一般來說，三甲醫院的骨干醫生都在超負荷工作。如果一些醫生的精力和時間還允許他們去多點執業，那么為什么不能多承擔一些本院的工作？
多年沿襲的事業單位人事管理模式讓多點執業遭遇了很多困難。張強認為，大部分醫療機構還是在“管理醫生”,而不是“服務醫生”.也正因為醫生是醫院的雇員，作為第一執業點的公立醫院往往難以保持開放心態，批準其另外的執業點。
“從多點執業過渡到自由執業，才是讓優質人才真正流動起來的關鍵。”張強對自由執業和多點執業的概念做了澄清，多點執業是不放棄體制內身份的***；自由執業醫生和醫院之間是平等簽約關系。
自由執業的時代會很快到來嗎？張強給出的答案是“不會”.“自由執業的成本很高，很多醫務人員缺乏自由執業的經驗和條件，對編制和體制存在較多的依賴。”
對口幫扶應更加務實
在醫生個人行為之外，城鄉醫院對口支援工作一直以來被視作是促進城市醫療資源合理流動、補充基層醫療技術力量的有效手段。
貴州省衛生計生委體制改革處處長安仕海表示，近年來，通過浙江省三級醫院支援貴州，帶動了縣級醫療衛生機構診療水平的提升，使農村的一些常見病、多發病和部分疑難病癥能在當地就近得到解決。
如何更大限度地發揮對口支援的效能？北京大學第一醫院兒科主任姜玉武認為，培訓和幫扶不能做“花架子”,不應該非要下到某個鄉、某個村才算數，而應根據需求派出合適的醫生。如果，讓一位看某專業疑難病的頂級專家去鄉村醫院，就無法發揮專家的特長和作用。
北京大學第一醫院院長劉玉村說，該院每年都派很多專科醫生去對口社區坐診，但在那里每個半天看四五位病人，不得不說是一種資源浪費。
那么，由下級醫院輸送業務骨干到大醫院輪訓是否更加可行？安仕海表示，從當地實踐來看，派出基層醫院管理人員、臨床科室主任、護士長到上級醫院進修學習，確實能夠提高其管理能力和業務水平。但是，一些受援縣級醫院普遍存在專業技術人員明顯不足的問題，難以派出骨干業務人員到三級醫院進修學習。
中國醫科大學附屬盛京醫院院長郭啟勇認為，要把常見病、多發病病人留在當地醫院，更多的是靠服務水平和醫療質量的提升。盛京醫院目前正在探索向基層醫院派出業務院長，試圖通過輸出科學的管理模式，釋放大醫院的品牌效應，讓老百姓愿意選擇身邊這些大醫院的“連鎖店”.
受援方的主動性很重要
“要讓對口幫扶收到實實在在的效果，不能單靠支援單位的傾力幫助，受援方的態度也十分重要。”安仕海說，導致城鄉醫院對口支援工作效果不夠明顯的原因之一，正是部分受援醫院積極性不高、主動性不強。
安仕海說，在貴州省思南縣，當地**一直把對口支援工作作為提升基層醫療服務能力的抓手，要求支援和受援醫療機構定目標、定任務、定方式、定時間，并將對口支援工作目標任務列入受援醫院年度工作任務和院長目標責任制內容加以考核。
思南縣人民醫院在與浙江省臺州市立醫院的幫扶合作中，明確臨床科室必須由副高以上人員帶教，醫技科室必須由中級以上人員帶教，護理人員必須由主管護師以上人員帶教。2014年，該院與遵義醫學院附屬醫院采取了“掛職”幫扶模式，即把幫扶專家任命為科室副主任，直接參與管理科室，讓幫扶專家融入醫院的發展中來。
自2005年以來，依托萬名醫師支援農村衛生工程、東西部地區醫院省際對口支援、縣醫院骨干醫師培訓等載體，思南縣人民醫院先后得到貴陽醫學院附屬醫院、浙江省臺州市立醫院、首鋼水鋼總醫院、貴州航天醫院、遵義醫學院附屬醫院等醫院的對口幫扶。在各單位的幫扶下，該院組建了重癥醫學科、病理科、急診科等7個科室，開展的新項目、新技術達30多項。自2005年至今，該院每年開展的各類手術從1200臺次上升到5000臺次，轉診率從20%下降到10%.
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