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    當前，隨著醫改步入深水區、攻堅期，發展的難點問題和體制性矛盾凸顯疊加；特別是推進醫改、調整完善生育政策與地方機構改革任務疊加，都對衛生計生系統治理能力提出了更高要求。

    全面深化衛生計生改革的步伐依然在前進，下一步推進改革又有哪些焦點？會給整個社會和醫療衛生行業帶來怎樣的影響？帶著這些問題，記者走訪了專家學者、衛生行政官員，聽一聽他們的見解和期待。

    分級診療體系建設要提速了，2月20日在京召開的2014年全國醫療管理工作會議透出這一重要訊息。如何建立分級診療體系，將優質醫療資源和病人同時引向基層？各地的改革操盤手們都在積極探索。

    ■幫扶不能只盯著技術

    “加快建立分級診療秩序，必須提升基層醫療服務水平。地區大醫院必須出手幫扶基層。”遼寧省衛生計生委主任王大南認為，應制定鼓勵大醫院積極承擔社會責任的相關政策，利用職稱評定、全省三甲醫院排行榜指標設定等手段進行綜合引導，推動城市優質醫療資源下沉。

    王大南說，僅僅依靠傳統的技術幫扶，還不足以讓基層醫療衛生機構真正取得老百姓的信任，把患者留在當地。為此，遼寧省探索組建兩大醫院集團，明確醫院集團為緊密聯合的實質性利益共同體，主體醫院在合作過程中，不僅要有針對性地派出學科骨干，實施更精準的技術幫扶，同時還要把醫院的管理干部派下去，用科學的管理模式引導集團成員醫院發展，讓老百姓就近享受和城市大醫院接近同質化的優質醫療服務，真正搭建起“小病不出縣、大病不出市、疑難重癥到大型綜合性醫院”的分級診療格局。

    浙江省衛生計生委主任楊敬表示，浙江正在探索通過三甲醫院與縣級醫院建立全面托管關系的合作辦醫模式，推動省、市、縣三級醫院分工回歸合理。2013年6月，浙江省***《關于推進城市優質醫療資源下沉的實施意見》，明確要求省、市三級甲等綜合醫院、中醫院和部分專科醫院，至少與1家縣級醫院建立全面托管式合作辦醫模式，城市醫院全面參與托管醫院的運行管理。“這不是傳統意義上的對口支援，而是靠以管理、技術、人才、信息等為紐帶的緊密型托管，實現城市醫院的人、財、物下沉，提升縣域醫療服務能力。”

    楊敬強調，醫院間建立托管關系至少簽約5年，被托管醫院每年要向托管醫院交納一定數量的管理費用。在對托管效果考核時，不但注重上級醫院醫生在基層醫院看了多少個病人、做了多少臺手術，更重要的是看有沒有真正把當地的團隊帶起來，看當地群眾常見病、多發病的外出就醫比例是否減少。

    ■心理有好局  手中才有好棋

    在山西省衛生計生委主任衛小春看來，要實現有序就醫，醫院建設也要下沉。目前在山西省，有的地級市甚至沒有一家三甲醫院。2014年，該省提出了在11個地級市進行市級醫院新建或擴建改造。“這不同于醫院規模的盲目擴張，而是基于服務需求基礎上進行的醫療資源的補充和修復。”

    北京市衛生計生委主任方來英表示，與其他地區不同，北京市始終把推進醫聯體建設與醫療機構布局規劃結合在一起，組建醫聯體不僅是醫療機構的自愿行為，更是**為醫療服務供給布局的一個手段。他說，北京注重發揮區（縣）一級的作用，要求區（縣）衛生局對轄區進行切割，例如將朝陽區切成4個組，每個組由衛生行政部門牽頭與一家三甲醫院簽訂合同，這家三甲醫院作為核心醫院，要把本組的社區、專科醫院和二級醫院整合到一起。

    方來英還提出，如今三級醫院的學科特色越來越明顯，單靠一家醫院往往支撐不了區（縣）醫院的綜合診療任務，為此，北京市正在探索組織多家大醫院發揮各自學科優勢，共同與遠郊區（縣）醫院建立合作關系。例如在平谷區醫院，由朝陽醫院支持呼吸科，友誼醫院支持消化科，天壇醫院支持神經外科，從而形成綜合支援關系。“經過兩三年，平谷區就可能實現大病不出區。”

    ■基層強了方能贏得患者信任

    許多行政部門管理者表示，分級診療之所以難以實現，癥結還在基層的服務能力不夠強。

    甘肅省衛生計生委主任劉維忠表示，2014年，甘肅省將積極推動基層醫院人員進修，提高業務能力。過去，到國外進修的機會主要是給省（市）級大醫院，從去年開始，出國進修的以縣級醫院醫生為主。“往年我們這里縣醫院出國進修的醫生每年不到80人，去年達到400多人，去省外進修的也達到了近3000人。”（下轉第2版）（上接第1版）

    劉維忠說，去年該省還重點加強了縣級醫院重癥監護室的建設，以甘肅省第二人民醫院為基地，專門為基層醫療衛生機構培養急救人才。“病人來了能救活，老百姓才敢把病人送到基層機構。”

    湖南省衛生廳廳長張健表示，基層在提升醫療衛生服務能力的同時，還要不斷改進服務方式，轉變服務模式。要鼓勵基層醫務人員開展主動服務、***，在鄉鎮衛生院逐步推行全科醫生團隊服務，在村衛生室有序推進鄉村醫生簽約服務，從而使基層醫療衛生機構的服務覆蓋到每一位居民。

    衛小春給山西省分級診療開出的“處方”同樣是強基層。衛小春說，今年山西省將探索大型醫療設備資源下沉，對一些人口較多、技術水平較高的縣級醫院，將放寬醫療設備準入條件，適度提高這些醫院的設備配置標準，減少因不能做相應檢查而迫使患者去上級醫院看病的現象。同時，山西正在加強基層醫療衛生機構遠程會診系統建設，力爭在2015年實現省、市、縣、鄉、村醫療衛生信息互通互聯，資源共享、業務協同。

    ■發揮經濟杠桿的撬動作用

    張健認為，當前醫保杠桿在引導患者到基層就醫方面作用有限。“以湖南省為例，目前鄉鎮衛生院報銷比例已高達90%,像湘雅醫院等大醫院報銷比例僅為40%,但還是擋不住涌向大醫院的人流。”要鼓勵患者到基層首診，基層醫療衛生機構的診療費用還應該進一步降低。

    王大南提出，要推動形成基層首診、分級診療、雙向轉診的合理就醫秩序，必須盡快發揮價格的杠桿作用，讓醫療服務價格回歸合理水平，同時大幅拉開醫保對不同級別醫療機構的報銷比例。“這樣，大醫院就不會再過分追求服務量的增加，而是回歸對疑難重癥的診療。這種回歸不僅不會降低收入，還能讓大醫院騰出更多的時間和精力扎扎實實地去幫扶基層醫院。同時，價格和醫保調控手段會令患者的就醫行為更加趨于理性。”

    有專家表示，分級診療不僅要合理分布醫療資源，還應合理分布醫療功能，因此要盡快建立國家層面的分級診療指導意見，實現全國“一盤棋”.

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