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該怎么轉變管理方式，將醫院引上DIP發展的正路？

隨著DIP改革在全國開展，不少醫院管理者發現，改革之下的醫院按照之前的管理方法來管行不通了。老方法不僅無法體現醫護價值，甚至還會起到阻礙醫院發展的效果，最直觀體現就是醫院虧了，醫生也不滿意。該怎么轉變管理方式，將醫院引上DIP發展的正路？

圖源：中國醫療保障

近日，在國家醫保局組織召開的第二屆CHS-DRG/DIP支付方式改革大會上，湖南省衛生改革與發展研究中心研究員汪榮華給出了她的建議：將DIP的改革壓力留在院級管理層。

一、理解政策找準定位

在支付方式改革過程中，醫院管理層要承擔哪些具體工作？目前可能很多醫院的做法是把改革壓力直接轉嫁給臨床一線的醫生。這是非常危險的。

支付方式改革改變了原來按項目付費下多開檢查、多用藥、多住院就能多收益的情況，現在大家需要形成一個共識：合理診療，節約成本，良性發展。所以臨床醫生的工作是合理診療，而管理層應該干的，是如何更好幫助臨床醫生合理診療。

管理者需要正確理解幾個支付方式改革的關鍵詞：

1.區域點數法總額預算

說到總額預算，大家都能理解是分盤子，也都想要多分一點盤子。但是在區域點數法的情況下，如果點值越多，也意味著每個點數能兌換的錢越少，盤子越薄。所以有一些管理者還認為改革無法觸動根本，依然讓臨床醫生繼續原來的做法，只能出現虧損。目前還在這樣做的醫院，已經有很多吃到了虧損的結果。

2.疾病診斷+治療方式

正確理解疾病診斷和治療方式，找對自己醫院的特色，以特色謀求發展。

3.異地就醫

隨著異地就醫推進，患者流動性大大增強，如何留住患者，留住“客源”，還得落到醫療水平上，水平高，才能讓患者用腳投票選擇。

4.基金監管

隨著信息化水平的提升，醫保部門利用強大的大數據優勢，在基金監管中掌握了主動權。醫院要記住一點，在大數據面前，很多行為都能被看得一清二楚。有些醫生說自己做的診療是合理的，自己開的藥和檢查數量也“沒問題”，也有不合理診療的醫生狡辯說如果不這么做病人可能會出現怎么樣的后果，那誰來擔責；但是在大數據面前，所有人都近乎“裸奔”，反映在大數據上，在同醫院、同區域甚至是全國層面都能看到，同樣的病，別的醫生如何診療，如果醫生還在使用個性化診療方式，在醫保基金強監管的背景下，很難過關。

醫院管理者需要謹記，大家關起門來聲音應該是一致的，這不是醫保科一個科室的事，而是全醫院的事：院內行政職能部門的人員也應理解支付方式改革，了解改革目的和方式，形成正向改革的合力，這樣引導到臨床醫生，才是有效的。

二、明確定位績效導向

醫院怎么發展？一定要找準自己的定位。

第一是差異化發展，不要和別人硬碰硬

要找準核心競爭力，也就是著重收治的病種，人無我有、人有我優就很重要。

然后是明確科室價值

對院級領導來說，一定不能把所有學科都當做掙錢的學科來培養。一定有一些學科有自己存在的意義和價值，對整個醫院的發展是十分必要的，但從直接經濟效益來看不是很好，比如一些戰略性的學科可能新技術新項目發展得好，或者有一些科室的疑難危重救治率很高，就應該承認其價值。院級管理者應該做的，是明確每個科室的定位，找到其價值、認可其價值。

這意味著，院級管理層要轉變績效管理實施方案，不能將所有學科以經濟價值作為唯一價值，要強調不同價值；不能將支付方式的盈虧與一線醫生直接掛鉤，要強調整體利益；不能簡單粗暴地對一線醫生強調病種費用虧損，要強調合理診療；不能再以項目付費時的收減支/項目點值作為考核標準，要強調多維度的績效。

在分類評價之后，可以根據各個學科的定位，從多維度考量績效價值：科室戰略價值體現長遠發展，工作負荷價值體現人力勞動，發展效益價值體現服務量和收益。按照這三個維度，從上到下評價每個學科的位置。

獎金性績效工資分配應堅持從實際出發，遵循醫療行業特點，做到5個傾斜：體現醫學領先和重點價值，體現重點崗位和高端技術崗位價值，體現高風險高強度服務價值，體現高技術含量價值，體現成本管控效益科室價值。

三、院級管理病種運營

如何做好院內的優勢病種，或者說重點學科的管理？

首先要明確的是這是需要醫院資源傾斜、所有院級管理者和職能科室都要幫忙的事。

其次，院級管理層要學會病種分類。

再次，院級管理層要學會管理病案首頁。

最后，院級管理層要學會對維度管理病種。

樹立院級管理層的病種管理的意識，院級管理層、行政管理部門都應該學會以病種為單位的管理路徑，醫院的管理層到一線強調的是合理診療、合理用藥耗、合理收治入院。院級管理層要正確宣傳病種管理對病人、對醫院、對社會的意義，而不是用“你又虧了”來約束臨床一線的診療行為。

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第二屆DRG/DIP大會還透露出什么信號？

近日，國家醫保局組織召開了第二屆CHS-DRG/DIP支付方式改革大會，操刀醫保支付方式改革的幾位重要領導都出席了會議并發言，還透露出幾大信號：

支付方式改革是大勢所趨

自從2019年10月，國家醫保局開展30個城市的DRG付費和71個城市的DIP付費試點以來，DRG/DIP付費改革工作推進如火如荼。11月24日，國家醫保局在會上公布DRG/DIP付費方式改革進度：目前有282個統籌地區開展了DRG/DIP支付方式，占所有統籌地區的71%，其中12個省份實現了省內全覆蓋。

但改革并不是一帆風順，醫院在實際工作中為了對應的DRG病組不超支，自然而然會進行成本管控，控制醫療費用的支出。民間也不乏“DRG就是為了控費”“限制15天出院”“醫院不敢收重癥患者”等較為激烈的聲音，DRG/DIP付費改革一直是在爭議中推進。

國家醫療保障局黨組成員黃華波會議上表示：“按照我們的預期，醫療機構、醫藥企業、醫保基金、參保人員四方都贏，是可以成立的。”

對于DRG/DIP支付方式改革產生的爭議，國家醫療保障局醫藥服務管理司司長黃心宇解釋道：“國家并不是抱著省錢的想法來改革的，支付改革的意義不在于眼前，而在于長遠。醫療機構運行機制必須發生改變，粗放式建醫院、建分院、擴院區的路子不能持續。事實上，支付方式改革讓醫保從被動買單走向戰略購買，也就是為產出購買、對質量評價。把原來不可見、不可比的變得可見、可比。”

對于網上產生的一些DRG導致醫院虧損的言論，黃心宇回應稱“現在是虧一點的使勁在喊，實際上，我們是補償到位的，整體支付甚至超過項目支付”，并且對于DRG/DIP的支付標準，解釋道“我們的均值是從統計學上算出來的，不是低于均值就是好的，高于均值就不做。這完全不是我們的本意”。最后黃心宇司長語氣堅決地表達了對醫保支付方式改革工作的決心：“全世界都在做支付方式改革，尤其是醫療服務供給水平發展到一定程度之后。這個事情不是你發兩句帖子、罵兩句就能改變的。還是要提高思想站位。”

強調要建立爭議處理的機制

創新技術、耗材不斷涌現，目前DRG/DIP落地過程中，醫院反饋不敢用新耗材新技術，擔心一用就超出對應病組的付費標準，產生虧損。針對此問題，黃心宇強調要用好DRG/DIP付費中爭議處理的機制，“現在這一機制沒用好，很多醫院因為擔心診療方案被一個個盯著看而不敢報，這是多余的。開始問題多，特病單議的比例可以高一些。有些可能不符合指南的，但不一定不對”。

醫療行為非常復雜，改革只能考慮整體，不可能考慮到每個具體項目。對于一些疑難重癥的治療，黃心宇表示“醫保根本目的是服務于臨床，重癥學科萎縮不是我們希望看到的結果。哪些應該改，應該認真研判”。

此外，北京市醫療保障局醫保中心主任、DRG國家技術指導組組長鄭杰會議上表示當前的支付方式改革工作是一個試錯的過程。一些調整馬上就要展開，“針對高靠編碼、分解住院等，利用DRG先天缺陷不當獲利行為，付費監管體系初步形成，已報國家局，很快將和大家見面。”

DRG分組升級版即將發布

鄭杰在會議上表示DRG分組升級版已報國家醫保局，等審定后即將對外發布。

國家醫保DRG付費技術指導組臨床論證組組長，北京市衛生健康大數據與政策研究中心副主任郭默寧詳細介紹了CHS-DRG升級版與CHS-DRG1.1版本在核心ADRG組方面的修訂情況。

她表示，新版本的分組方案更加符合臨床實際，框架結構更加清晰，內涵更加準確，分組也更加精細。新版本還加強了對特殊病例的考慮，如罕見病、多系統疾病等，以更全面地覆蓋病例情況。

來 源 | 中國醫療保險、中關村水木醫療

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