三明醫生最高年薪達58.28萬！三明醫改引關注，親歷者分析：下一步如何改？
2024-04-24 10:42
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來源：見文末
作者：醫**漫
責任編輯：醫路漫漫
[導讀] 醫改的下一步還要做什么？
推廣三明醫改再次引高層關注。作為近年來全國醫改的范本，如何推廣三明醫改經驗一直是討論的要點，近期國家層面和有關部門不斷調研，并多次為此發文。那么，醫改的下一步還要做什么？2月底，福建省三明市人大常委會教科文衛工委秘書科科長劉春，沙縣總醫院外科醫生朱順生曾向南方都市報撰文，分析《關于中國醫改頂層設計的思考》，結合三明本地經驗與短板，給出了自己的改革建議。這些建議從細節之處入手，談及的多是醫療系統常被忽視又如鯁在喉的痛點難點，最終目標則是實現對全社會的健康管理。流于形式。疾病預防工作目前基本都已納入公共衛生服務項目管理，但是就全國來看大都是流于形式，閉門造車數據造假比比皆是，主要原因是沒有建立有效的考核機制。現行對公共衛生服務的考核，注重對過程的考核而不是成效考核。比如對高血壓隨訪考核是看系統內有沒有一年四次隨訪數據，至于數據是否真實，有沒有針對性做健康指導，有沒有監督患者改善生活方式與飲食結構，藥物劑量是否及時調整、血壓控制如何等卻大多未如實評估。信息整合差。除了由轄區公立醫療機構提供的公共衛生服務，老百姓在區域外就醫信息，自費在體檢機構檢查信息等，并沒有納入居民健康檔案系統，導致對人群健康監測不完備，健康數據沒有得到有效利用。信息化不暢主要有兩大原因：一是區域健康信息平臺建設不完善，二是家庭醫生缺乏主動采集相關信息的動力。客觀上講，這跟中國缺乏分級診療制度設計，基層患者大量流失有關。在國外，大醫院是不設門診的，除急診外只接收家庭醫生轉診【注：在海南已經試點取消三級醫院門診服務】。而在中國患者可以自由就醫，導致基層醫療機構患者流失嚴重，醫學本質就是一門經驗科學，患者流失醫生水平自然難以提升。現在醫保對市外就醫有轉診要求，沒有總醫院提供的轉診單患者醫保補償比例只有30%，但是去三明市級醫院就醫不需要總醫院轉診，使三明市一院對總醫院病源虹吸最強。加上沙縣地理位置特殊，去三明交通便利，如果不改革現行被動的醫療服務模式，可以預見新態新城分院建成后，患者流失將越發嚴峻。主觀上主要與醫務人員技術水平及服務態度相關。要想醫務人員愿意學習并使用新技術，要從薪酬激勵、設備支持、容錯機制等方面著手；而服務態度與薪酬、獲得感等息息相關。單純從激勵力度上講，既往與醫療業績掛鉤“計件式”的績效工資制度最有效，但是這必然會導致過度醫療，與醫療公益相悖。年薪制能很好解決醫療公益難題，但是缺乏激勵性，必須與健康績效設計相結合，否則極易變成新的“大鍋飯”。既往“計件式”績效是醫生多治病多拿錢，導致醫務人員打心里期望患者越多、健康越差越好，這也是大健康戰略難以實施的根本原因。而推行健康績效目的在于建立一種全新利益關聯機制，讓轄區老百姓醫療支出越少越健康，醫務人員收入反而越高，而提高技術水平與改善服務態度是將患者留在轄區就醫，是節約醫療支出最佳的途徑。醫防融合層面首先應該在區級，要實現婦幼、疾控等專業公共衛生機構與總醫院的整合，而現實是各單位從財政撥款到人員編制管理等完全不同，利益分配不均，激勵機制不統一，難以形成合力。醫防真正融合層面卻在鄉鎮或社區。鄉鎮衛生院（村衛生所）或社服務中心（站），既承擔大部分公共衛生服務任務，又提供基本診療。現行體制下在其收入結構中財政撥款及按人頭支付的公共衛生經費相對穩定，醫療收入才是決定其福利的根本因素。如果不從其他渠道對管好健康帶來的醫療收入降低進行補償，比如從積余的醫保資金中拿出部分作為健康績效，那么家庭醫生收入來源仍將主要依賴治病，也就是說搞好了預防工作老百姓少得病，家庭醫生的收入反而會減少，這又陷入管健康的不希望老百姓更健康的悖論中去。再加上中國醫療體系碎片化明顯，各級醫療機構從分級診療合作有序變為無序競爭，在發達國家老百姓就醫必須首先通過家庭醫生首診，由家庭醫生發揮守門人職能，引導患者按序就醫，家庭醫生能把患者就醫流程真正串聯起來，去醫院治療，回社區接受康復與健康管理，也就是說家庭醫生才是醫與防融合的橋梁，橋梁斷了醫防融合就是空話。總醫院與鄉鎮分院整合。可以從“統一法人”著手，逐步過渡到“統一機構”。讓總醫院院長擔任分院法人，全國經驗已很多，且尤溪已經實現，但是“統一機構”在全國還鮮有先例。作為醫改排頭兵，沙縣可以將“統一機構”作為目標提出，將總醫院（含分院及公辦村所）打造成醫療集團，區、鄉、村真正實現人、財、物、事等一體化。目前人事管理已經不是主要問題，難題就在于鄉鎮有財政撥款而縣醫院很少。市里已經將分院醫務人員工資總額納入總醫院統一管理，而且規定同職稱醫務人員區、鄉年薪標準相同，這就從根本上掃清了區、鄉同工同酬障礙。鄉鎮財政撥款渠道與金額不變，只需統一納入總醫院財務管理，作為回報總醫院兌現鄉鎮人員年薪標準，由此整合改革的難度將大大降低。去年9月13日，三明市印發《關于深化緊密型縣域醫共體人員管理的意見》，更打破了醫共體內部人才調配的桎梏。總醫院與專業公共衛生機構整合。將疾控、婦幼等專業公共衛生機構納入總醫院，參照對鄉鎮分院整合，統一人事、財務等管理，逐步實現同工同酬，以形成合力管好老百姓健康。老百姓越健康，醫保資金積余越多，各機構都能分一杯羹，自然可以形成凝聚力。整合可以解決鄉鎮分院多頭領導的難題，現在分院公共衛生業務由疾控、婦幼指導，而人事、財務又歸總醫院，各機構之間相互推諉時有發生，導致協調難。人員按需配置。隨著城鎮化進程，現在鄉鎮逐漸空巢化，城區人口集中，出現了分院人員富余，而城區衛生服務中心人手嚴重不足困局。受制于編制束縛，現有人員無法自由流動，導致人力資源配置失衡，大大影響了健康服務開展。在“統一機構”的前提下，逐步統一醫共體人事管理，根據轄區實際居住人口數重新配置醫務人員，并以醫務人員工作表現作為選調城區或總院的依據，激活因編制而僵化的人力資源池，讓醫務人員跟著服務人群流動而合理配置。專科醫生下鄉。2009年醫改最大的弊病就是在鄉鎮率先實施公益化改革，以加強財政保障的方式，讓鄉鎮分院逐步放棄基本醫療而重點從事公共衛生，導致患者越發涌入大醫院，分級診療體系加速崩塌【注：公益化改革應自上而下，在省級醫院率先推行年薪制，減低激勵力度讓省級醫院自發分流輕癥患者至基層，逐步實現分級診療】。發達國家醫療首診都在基層，在家庭醫生或全科醫生診所。要想讓分院或社區衛生服務中心重新贏得老百姓的信任，承擔起常見病、多發病診療任務，提高醫療技術最關鍵，而醫療技術水平提升包括設備與人員兩大要素。現在交通很發達，在機構統一后，分院檢驗標本可以由總院統一收集完成，集中大樣本檢驗不但可以保障質量，還可以降低成本；大型設備檢查如CT、核磁等，患者可以轉診到總醫院完成。解決了設備難題，人員素質對于分院發展異常關鍵，而統一機構后除了分院人員可隨時來總院進修之外，還可以派總院專科醫生下分院輪崗、幫扶，以此真正提升分院醫療水平，重拾群眾對基層醫療信任。在機構與人員整合之前，總院、分院、疾控、婦幼等都有各自創收目標，相互之間在醫療業務、公共衛生經費及醫保資金積余分配等方面呈競爭關系，各自打小算盤。整合之后，各機構作為一個整體，由市里統一按職稱、崗位等核算年薪總額，既消除了各機構之間年薪差異，又激勵各機構形成合力尋求年薪增長的紅利源頭—管好健康。只有老百姓越少生病，醫保基金積余才會越多，因為醫療收入有成本而醫保資金積余是純收入，所以老百姓少生病、醫療支出減少對于總醫院這個整體來講是收益增加。因為目標一致，鄉鎮分院必然更愿意轉診患者至總醫院，而總醫院也愿意患者回基層復診，上下轉診才能真正落到實處。統一目標只是找到了大方向，唯有落實健康管護目標至每一個醫務人員個體，才可能取得真正的實效，這必然要涉及激勵機制改革，也就是怎么樣讓醫務人員的收入與所管護的老百姓健康水平掛鉤，這就涉及健康績效設計。具體設計如下：做真做實家庭醫生簽約。組建家庭醫生-專科醫生-公衛醫師聯合服務團隊，給每一位轄區群眾指定一個團隊。這個工作現在已經基本完成，但是大多只簽約沒有履約，家庭醫生與簽約對象之間沒有建立牢固的合作關系，老百姓沒有養成有健康問題首先找家庭醫生的習慣，其中主要原因有兩條：一是家庭醫生服務不足。家庭醫生醫療水平不足，無法贏得群眾信任是主要原因，而患者流失又加劇優秀醫務人員流失，造成惡性循環。分院醫生或村醫浮動收入主要來自醫療收入，這讓家庭醫生沒有主動向簽約對象提供健康服務的動力，而在治病上家庭醫生也不管患者是否系自己簽約對象來者不拒，這種交叉服務現象導致很難建立牢固的一對一服務關系。家庭醫生也缺乏控制患者流向的抓手-轉診權。在發達國家是否需要去醫院就診都由家庭醫生來把關，老百姓有病首先要聯系家庭醫生，而我國轉診權在縣醫院。二是簽約對象不信任。家庭醫生能力不足，主動服務意識不強，缺乏轉診權，加上自由就醫權，導致老百姓根本沒有動力去找家庭醫生解決健康問題。
（1）組建全科-專科-公衛醫師聯合服務團隊。要在短期內提升家庭醫生的醫療技術水平很難，但是在全面整合完成后，可以將總醫院專科醫生以及公共衛生機構的公衛醫師納入到家庭醫生團隊之中，加強對家庭醫生業務指導，通過遠程會診、下鄉幫扶等形式提升群眾對家庭醫生服務的信心。現在這項工作已經在做了，但是力度還夠，要實現專科醫生、公衛醫師服務全面網格化，讓每一個專科醫生、公衛醫師明確自己的服務對象，并針對性提供服務，同時保證專科醫生、公衛醫師也能分享到家庭醫生團隊所獲得的健康績效，提高專科醫生、公衛醫師下鄉服務的積極性。
（2）預約就診與服務前置。鄉鎮分院徹底打破現有科室構建，以家庭醫生為核心構建團隊，將護理、行政、后勤、輔助科室等人員均等的納入家庭醫生團隊中去，家庭醫生作為團隊長，也是群眾健康第一責任人。除急診外，簽約對象就診要與家庭醫生預約，來分院就診前團隊其他人員先完成信息登記、血壓測量、慢病隨訪登記等前置工作，再由家庭醫生完成診療與健康指導服務，以提高服務效率與患者滿意度。【注：有的綜合性三甲醫院已經在實施健康服務前置，患者就診前先到全科醫學部門建立健康檔案，接受健康宣教，登記病史等，為診療結束后健康指導作好鋪墊，說白了就是為牢固抓住患者群體】。改革初期患者還沒有養成預約診療習慣，可以在前置環節進行引導，完成信息收集、掛號登記后引導患者去找簽約的家庭醫生就診，目的就是建立一對一服務關系。（3）賦予家庭醫生轉診權限。未經家庭醫生轉診醫保不予支付或少支付，以此引導群眾主動向家庭醫生尋求服務，逐步實現基層首診的分級診療目標。只要向鄉鎮以外轉診，包括來縣醫院都需要家庭醫生出具轉診單，轉診通過信息化手段實現，主要在衛生健康平臺上操作。（4）禁止交叉服務。現在家庭醫生愿意收治非簽約對象，說白了還是因為想掙診療費。全面整合之后，家庭醫生收入分為基本年薪與健康績效兩個部分，基本年薪只與職稱相關，而健康績效只與自己簽約對象的健康水平相關，再收治非簽約對象對于家庭醫生已經無獲益，交叉服務必然逐步減少乃至杜絕。在上述利益機制引導基礎之上，再出臺規定明令禁止家庭醫生向簽約以外對象提供服務，促進簽約服務雙方建立牢固的一對一服務關系。明確健康管護責任意義首先在于，實現醫療服務向健康服務模式轉變。醫療服務模式下，醫生都在被動等待患者上門尋求服務，都期望通過多看病來掙績效，而這必然導致醫生之間相互競爭，催生小病大治過度醫療；而健康服務模式下，每一位醫生都有自己特定的服務人群，不但家庭醫生，總醫院的專科醫生，疾控和婦幼等的公衛醫師也各自劃分有特定服務群體，這種服務人口劃分相對均等，這保證了每一個醫生都有相對穩定、公平的患者來源，消除過度競爭帶來的不合理醫療行為。同時將醫保基金積余與公共衛生服務經費作為健康績效來激勵醫生主動提供優質的基本醫療與健康促進服務，使醫療將不只是掙工分的手段，更成為對簽約對象的一份健康管護責任。明確健康管護責任另一意義在于責任到人。對于服務不好的團隊或個人，允許簽約對象下一年度選擇別的服務團隊，這會給團隊造成人頭費減少損失。更甚者可以取消團隊服務資格，這意味著團隊將失去健康績效，促使醫務人員真正履行居民健康與衛生經費雙“守門人”職責。【基本年薪嚴格按照六大工程的基本年薪標準執行，禁止各總醫院再實行“計件式”醫療績效。】能否真正實現大健康戰略，健康績效設計是重中之重，唯有以利益為導向的改革才有可能真正成功。通過健康績效設計，要徹底顛覆醫務人員服務理念，要從既往那種坐等不確定的患者上門接受醫療服務，轉變主動為特定的簽約人群提供包括醫療、保健、康復、預防、健康教育等綜合性健康服務，要從多治病掙錢向合理醫療與促健康來省錢。具體設計思路如下：健康績效的總額暫定為年度醫保資金積余與公共衛生經費之和，完全跟醫療收入脫鉤。如果總額不高對醫務人員激勵不夠，可以從基本年薪中挖取一部分額度納入健康績效，目標在于既適當拉大收入差距促效率，又防止差距過大保公平。如果改革取得成效，醫保基金積余會逐年增加，公共衛生經費每年也有增長，所以從趨勢上講健康績效在醫務人員薪酬比重中會逐年增加，激勵力度就會逐步加大，健康管護工作開展更有利，以此實現良性循環。健康績效考核以家庭醫生-專科醫生-公衛醫師聯合服務團隊為最小單元，以此激勵各單元之間相互競爭。健康績效考核指標包括年度人均醫保基金積余、年度人均醫療總支出、年度人均個人自付醫療支出、簽約群眾滿意度等。這些都屬于結果性指標，再與現行對公共衛生的過程性指標考核相結合，兩者賦分占比7：3（暫定），體現結果性指標在客觀與公正上優越性。考核實行百分制計分，最后得分除以100得出該團隊健康績效考核系數。【注：以人均值作為指標，是因為各個團隊簽約人數不等，用人均值有利于橫向比較。醫療支出計算中，不但要將醫療機構支出納入，逐步通過信息化手段將社會零售藥店、社會性體檢機構等費用全部納入，以全面、客觀反映群眾的健康水平。改革實施時設定5年過渡期，在此期間人均醫保基金積余測算時剔除大病保險支出，因為改革之前健康管理工作不到位，對于大病如腫瘤篩查工作沒有全面開展，假如某團隊出現一個重大疾病患者，可能該團隊醫保積余基金就為負數了，在過渡期剔除大病保險支出就是為了消除這種偶然性。但是在這過渡的5年中，各團隊就必須重視對重大疾病如腫瘤的防治工作，爭取早發現、早治療，否則過渡期結束再發大病就會導致團隊收入驟減。】團隊健康績效工分=簽約人口數×健康績效考核系數健康績效工分總額=各家庭醫生團隊健康績效工分之和每工分值實際發放金額=健康績效總額/健康績效工分總額團隊健康績效金額=團隊健康績效工分×每工分值實際發放金額團隊內部二次分配很關鍵，因為上述家庭醫生團隊實際上是全科-專科-公衛醫師聯合服務團隊，總醫院的專科醫生、公衛機構的公衛醫師參與了疾病診療與健康指導，所以團隊健康績效要進行拆分，分院全科團隊與專科醫生及公衛醫師團隊占比7：3（暫定，健康管護工作重心在分院）。分院全科團隊二次分配：可以按照市醫改辦設定的崗位系數進行分配，如副主任醫師基本年薪25萬，折算為系數2.5；主治醫師20萬，折算2.0；主管護師是主治醫師70%，折算1.4，等。專科-公衛團隊二次分配：需要按照實際工作量來進行計算，根據工作強度設定下鄉巡診、遠程會診、收治轉診病例、健康指導等項目工分值，由對接的家庭醫生團隊提出協助申請并統計工分值作為發放依據。具體設計在此不再贅述。近日，三明醫改“操盤手”、福建省醫療保障局首任局長、福建省醫藥衛生體制改革研究會副會長詹積富、福建省三明市人大常委會教科文衛工委秘書科科長劉春向三明日報來文，詳細介紹改革的邏輯和方法，并逐一回應如何突破改革難點，希望讓各界深入了解三明醫改。
圖源：三明日報文章強調從表面上看，三明醫改是解決了群眾看病難看病貴的問題，本質上是一場民生領域的革命，是消除醫療醫藥醫保領域中的內卷，促使醫療行為回歸醫學本質，遏制不正確醫療行為，堵住醫療資源的浪費，努力做到藥品回歸治病功能、醫生回歸看病角色、醫院回歸公益性、醫改回歸健康價值，著力建設新時代全民健康保障體系，為人民群眾提供基本健康保障。具體來看，主要有以下幾個方面：三明醫改緊緊圍繞醫療醫保醫藥階段性主要矛盾，統籌科學設計了整治以賺錢為中心、回歸以治病為中心、建設以健康為中心三個階段的改革頂層方案，系統分步實施。三明醫改經歷的三個階段均有各自特殊的歷史使命和改革重點，但每個階段始終不變的改革脈絡就是緊緊抓住醫改關鍵“六個頭”：1.管好醫院戶頭。把基本醫療作為政府向社會提供的民生保障，公立醫療機構作為政府為人民群眾提供醫療健康保障的民生部門，政府承擔建設、管理、監督的責任，規范醫療行為，嚴肅財經紀律，真正做到“讓院長不愁沒錢花，也讓院長有錢不能亂花”。2.斬斷藥品抽頭。藥品耗材價格、數量雙虛高是導致醫藥總收入大幅增長、看病貴和不正確醫療行為的重要原因。三明醫改以治藥控費為先手棋，實行藥品零差率銷售、藥品耗材聯合限價采購、重點藥品監控等措施，擠壓藥品耗材虛高水分。3.激勵仁心筆頭。“騰籠換鳥”理順醫療服務價格，逐步提高體現醫務人員勞動價值的醫療服務收入，先后11次調整醫療服務收費標準10379項；打破用包含藥品耗材和檢查化驗收入在內的醫療總收入來計算提成的績效工資制度，實行全員崗位目標年薪制，主任醫師年薪達到城鎮在崗職工平均工資水平的5倍，進一步增強了職業認同感和社會責任感。4.用好基金寸頭。著力提升醫保基金使用健康效益，一方面，改革醫保管理體制，將城鎮職工醫保、居民醫保、新農合三類醫保經辦機構整合實現“三保合一”。另一方面，改革醫保支付制度，醫保基金使用不僅用于治療，還擴展到健康；醫保基金按人頭年度打包支付，醫保基金結余部分納入醫療服務性收入，增強醫療機構節約成本提高效能的內生動力。5.減少病人床頭。通過醫改，建立了一整套正向的健康激勵機制，三明市醫療行為亂象得到有效遏制，廣大白衣天使的醫療行為價值取向與老百姓的需求相吻合，主動為老百姓提供健康服務，老百姓健康水平得到顯著提升，看病住院次數明顯下降。6.延長健康年頭。改革紅利要惠及百姓，三明醫改把延長健康年頭作為增強老百姓醫改獲得感的重要內容，作為醫改的出發點和落腳點，并設置具體指標進行量化對比，為老百姓提供全生命周期衛生與健康服務。老百姓看病負擔明顯減輕，從城鎮職工和城鄉居民醫保住院次均費用來看，改革前2011年城鎮職工住院次均費用6553元，改革后2023年僅增加至8560元，個人負擔部分從改革前2011年的1818元，僅增加到改革后2023年的2047元；改革前2011年城鄉居民醫保住院次均費用4082元，改革后2023年僅增加至6609元，個人負擔部分從改革前2011年的2194元，減少到改革后2023年的2119元，遠遠低于全國其他地區。醫院工資總額由改革前2011年3.82億元，增加到2022年的20.44億元。在崗職工平均年薪由2011年的4.22萬元提高到2022年的20.11萬元；2022年，醫生最高年薪達58.28萬元。2012年—2023年醫院醫藥總收入年均增長6.98%，相比于2006年—2011年年均19.4%的增幅，增速回歸理性。醫療服務性收入占比從18.37%提高到46.07%，醫院收入含金量明顯提升。城鄉居民人均預期壽命由改革前2010年的75.29歲增長至2022年的80.18歲，高于全國人均預期壽命。同時，2023年三明市人均年度醫療費用2336元（其中城鎮職工人均醫療費用4534元，城鄉居民人均醫療費用1859元）、人均年度個人負擔醫療總費用945元（其中城鎮職工人均年度個人負擔醫療總費用1663元，城鄉居民人均年度個人負擔醫療總費用789元）、人均年度藥品耗材總費用872元（其中城鎮職工人均年度藥品耗材總費用1874元，城鄉居民人均年度藥品耗材總費用655元），醫改后三明市醫療資源使用健康效益得到大幅提升。組建12家總醫院，整合區域醫療資源，實行縣鄉村人財物一體化管理，形成健康責任共擔、利益共享的醫防融合機制。這些改革成果讓醫患關系得到和諧，并在新冠肺炎疫情防控中發揮了很好的效果。深化與中山大學附屬第一醫院、中國中醫科學院廣安門醫院等高等水平醫院合作共建，30家醫療衛生單位與上海結對，瑞金醫院在三明設立腫瘤、心腦血管、呼吸、代謝、生殖醫學以及老年醫學等全生命周期“六病共管”中心，讓群眾享受更多家門口的優質醫療服務。在健康管護組織體系中，文章強調完善公立醫療機構薪酬制度，堅持以健康為中心的分配導向，實行崗位職責年薪制，“讓白衣天使的醫療行為與老百姓的利益訴求同向而行”，引導醫務人員主動提供健康服務，真正做到“左手做預防、右手下處方”。在健康績效考評監督體系中，文章提到清醒認識到醫改是長期持續的過程，過度醫療是當前的主要矛盾，但醫療不足也不可忽視。衛生健康部門要完善健康引導機制，健全健康績效考評機制，將人均期望壽命、地區年度醫療總費用增長幅度、每年人均醫療總費用、每年人均個人支付醫療總費用、每年人均財政投入金額等醫改惠民考核指標和體現健康的指標融入考評當中，與公共衛生服務項目考評以及年薪制考核相結合，并將考核結果與工資總量核定掛鉤，既避免過度醫療，也避免醫療不足。
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