警惕引起急性腎損傷的藥物
2013-03-14 12:59
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來源：cmt.com
作者：網*
責任編輯：網絡
[導讀] 藥物所致急性腎損傷的治療，主要是及時停藥或換用對腎臟損傷小的藥物。即使是必須使用的藥物，也應該酌情延長用藥間隔時間。同時，治療上有時需要針對腎損傷的作用機制，做出相應的處理措施，以急性腎小管壞死為主的急性腎損傷，關鍵是快速促使抗菌藥物排出
藥物所致急性腎損傷的治療，主要是及時停藥或換用對腎臟損傷小的藥物。即使是必須使用的藥物，也應該酌情延長用藥間隔時間。同時，治療上有時需要針對腎損傷的作用機制，做出相應的處理措施，以急性腎小管壞死為主的急性腎損傷，關鍵是快速促使抗菌藥物排出體外、保證足夠的腎灌注量及調節酸堿水電解質紊亂，必要時給予血液透析治療。而以免疫反應為主的急性腎損傷，除了停藥外，還可以輔助激素治療。大多數抗菌藥物的腎毒性在停藥后可以完全恢復。少部分出現的不可逆性腎損害，可能為用量過大或未及時停藥所致。 隨著抗生素藥物的品種日益增多，臨床應用甚廣，隨之而來的不良反應也屢見不鮮，腎毒性就是其中之一。
我們在臨床實踐中應重視抗生素的腎功能損害，通過合理應用抗菌藥物是減少與避免腎臟不良反應的最好方法，同時還要提高警惕性，對在使用腎毒性大的藥物如氨基糖苷類抗生素、萬古霉素等應加強血藥濃度監測等措施，以期早期發現、早期明確診斷、早期停用致敏藥物、早期治療，從而有效改善該疾病預后。
氨基糖苷類抗生素
該類藥是最常見致腎損害藥物，氨基糖苷類抗生素的腎毒性與藥物劑量及藥物在腎皮質區蓄積有密切關系，血藥濃度越高，腎毒性越大，血肌酐水平也愈高。氨基糖苷類抗菌藥物的腎毒性依次為新霉素>卡那霉素>慶大霉素>妥布霉素>阿米卡星>奈替米星>鏈霉素。這些品種相對于早期的氨基糖苷類品種，在對耐藥菌的抗菌活性有顯著提高的同時，加之臨床工作者開展合理用藥的努力，其腎毒性也明顯改善，但腎毒性仍然是要考慮的主要因素。
臨床應用氨基糖苷類抗菌藥物考慮到其濃度依賴性及其不良反應，一般應短療程或延長給藥間隔。當出現急性。腎損傷時可進一步減慢氨基糖苷類抗菌藥物排泄，導致血藥濃度升高，從而進一步加重腎損傷、耳毒性。同時腎功能可隨年齡的增加而逐漸衰退，氨基糖苷類藥物排泄速率也隨之逐漸減慢，因此需要根據患者的具體情況調整用藥劑量或/和使用間隔。
β - 內酰胺類抗生素
該類包括青霉素類、頭孢菌素、碳青霉素類。本類藥物更多見的是過敏性間質性腎炎，此外尚可有IgE升高、過敏性關節炎、淋巴結腫大、溶血或肝功能損傷等，嚴重者出現急性腎小管壞死。尿檢有蛋白尿、白細胞尿、偶有血尿。無菌性白細胞尿常見。嗜酸細胞尿有助于診斷。其中第一代頭孢腎毒性較第二、三代重，第三代頭孢菌素腎毒性最低；具體而言頭孢噻啶腎毒性最重，頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭孢氨芐等均有不同程度的腎損傷。碳青霉素類藥也可引起急性腎小管壞死，如亞胺培南、西司他丁。
抗真菌藥
如：兩性霉素B
兩性霉素B是一種腎毒性很強的抗真菌藥物，它可直接作用于髓袢升支和遠端腎小管及集合管，使腎血流量和腎小球過濾率降低，導致急慢性腎功能損害。兩性霉素B腎毒性與用藥總量、基礎腎臟疾病、合并用藥等有關，臨床除血尿、蛋白尿外，還表現為I型腎小管性酸中毒及腎性尿崩癥、低血鉀、低血鎂、血肌酐及尿素氮升高。
磺胺類藥物
該類藥物致腎損害主要源于藥物在腎小管內結晶析出，引起血尿和梗阻性腎病，此外也有磺胺藥致間質性腎炎的報道。磺胺藥偶可引發溶血性貧血，因血紅蛋白對腎小管上皮的直接作用或阻塞腎小管而致腎損傷。
利福平
利福平引起的腎功能損害主要是急性腎小管壞死，目前機制還不明確，考慮可能與抗利福平抗體有關，并且臨床上推測利福平引起急性腎小管壞死機制最可能為免疫反應。利福平引起的AKI預后嚴重。臨床上多發于間歇用藥或中斷治療后再次服用者，服藥后出現腹痛、腹瀉、肌痛、氣喘、胸悶、少尿。實驗室檢查常有血紅蛋白和白細胞下降、蛋白尿、血尿、血尿素氮和肌酐的增高。引起腎臟損害的抗菌藥物還有糖肽類(萬古霉素、替考拉寧)、多粘菌素、四環素、氟喹諾酮類等，損害類型包括間質性等。
氟喹諾酮類
如：左氧氟沙星、環丙沙星
氟喹諾酮類抗菌藥物也可通過其在腎小管內產生結晶而發生梗阻，特別是在中性至堿性環境更易發生。同時，氟喹諾酮類也可以通過其他機制引起腎功能損害，如直接損害腎小管、免疫炎癥反應、腎臟電解質的改變等。因此有腎功能損傷患者使用喹諾酮類時，應仔細查閱相關文獻，并在用藥過程中及用藥后嚴密觀察患者，必要時進行腎功能檢查，以防止嚴重不良反應發生。
中藥
中藥是祖國醫學的寶貴資源。但因部分中藥具有毒性如應用不當，或機體特殊狀態下可產生毒性反應，導致腎損傷。
中藥引起腎臟損害時表現各異，通常有全身癥狀和泌尿系統表現。AKI多在服用中藥后較短時間內發生，常有明顯的胃腸道癥狀，很快出現氮質血癥、少尿、無尿。病理表現為急性腎小管壞死，也可為急性間質性腎炎，預后一般較好，及時停藥并給予支持治療常可恢復。
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