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　　該病人有兩種癥狀，一種是意識錯亂、頭暈和焦慮，而另一個涉及短暫性復視。她的病史引起了我們對中樞神經系統損傷（例如短暫性缺血或抽搐）或心血管系統障礙（例如低血壓或心律失常）的擔心。我們還應該考慮低血糖，因為她的癥狀可能反映了復發性神經低血糖癥。其他的神經系統障礙（例如原發性重癥肌無力或繼發性副腫瘤性病變）有可能引起復視，但她所描述的其他癥狀不是這些病況的特征。

　　鑒于該病人有心肌缺血和高血壓史，她發生快速性心律失常和緩慢性心律失常的危險增高，這兩種情況均可以表現為可導致（病人）所描述癥狀的陣發性腦灌注不足。該病人β阻滯劑的使用也可導致緩慢性心律失常，并且血管擴張劑（例如單硝酸異山梨酯）有可能引起短暫性低血壓。在老年人中使用苯二氮類可導致無法預測的神經系統癥狀。因聯合服用上述藥物而導致的不良事件危險應引起注意，特別是如果（病人）有腎或肝功能不全，這些器官的功能不全有可能降低藥物清除率。原發性腦血管病仍是一個令人擔憂的嚴重問題。

　　生命體征和檢查（結果）沒有值得注意之處，考慮到該病人的癥狀似乎是陣發性的，這不一定令人放心。意識錯亂的病人可以反應靈敏、有定向力和注意力集中，因此，完整的神經系統評估應包括注意力集中、運動技能和認知（功能）檢測。除了常規的實驗室檢測外，還應進行心電圖檢查以評估她的心臟傳導系統。我還將預定一次超聲心動圖檢查以評估她的心室功能。

　　電解質、肌鈣蛋白I和血糖水平均在正常范圍內，并且血細胞計數和肝功能檢查結果正常。估計的肌酐清除率為40 ml/min。心電圖顯示為正常的竇性心律，無傳導異常，并且超聲心動圖檢查所見（包括左心室功能）正常。在沒有使用對比劑的情況下進行的頭部計算機體層攝影（CT）檢查沒有值得注意之處。該病人仍無癥狀，于是出院回家，并計劃進行門診隨訪。

　　正常的頭部CT掃描結果可除外某些病況，例如出血或有一個大的腫物病變，但它不能除外（引起）該患者臨床表現的其他可能的神經系統原因，例如急性腦缺血或炎癥性病況。短暫的心律失常仍是一個令我們擔心的問題。血糖水平正常不能除外發作性低血糖。當她出現癥狀時，對其心律、血壓和血糖水平進行的一次評估有可能提供更多信息。我們為該病人安排了當出現癥狀發作時可在家使用的血壓計、心臟事件監測儀和血糖儀，這種安排將提供在她接受急診室隨訪時（在此期間她沒有癥狀）不能獲得的重要信息。該病人出院后發作性癥狀復發，并且出院后2個月，一位密友在她的家里目睹了以下情景：當她的朋友與她講話時，該病人目光茫然地站著而且沒有回應。當對視時，該病人似乎嚇了一跳，她跑開，被絆了一下，然后摔倒在地，此后她有極弱的反應。在急診醫務人員到達時測量的她的血糖水平為40 mg/dl（2.2 mmol/L）。她被給予了葡萄糖和胰升血糖素，并立即恢復了意識和心智能力。她被帶到急診室，而且在到達時沒有癥狀，生命體征正常，體檢和心電圖檢查沒有異常。她被收入本院。她的腦磁共振成像（MRI）和腦電圖檢查結果均正常。

　　綜合起來，血糖水平40 mg/dl，同時出現的神經系統癥狀，以及給予葡萄糖后癥狀完全消失構成了惠普爾三聯癥的診斷標準，并且表明是一種低血糖診斷。在其他方面健康的人群中，低血糖最常見的原因包括無意或暗中使用某些藥物和內源性高胰島素血癥。

　　收集有關該病人的飲食攝入量以及癥狀與進餐時間關系的歷史信息，可能有助于辨別低血糖的原因。胰島細胞的成胰島細胞增生癥，就像在接受了胃旁路手術的病人中有可能發生（的情況）一樣，常表現為餐后（即進食后4小時內）低血糖。發生在空腹狀態下的低血糖主要可引起人們對胰島素瘤或藥物副作用可能性的擔心，但其他可能性還包括由胰島素抗體、胰島素受體抗體或**的惡性生成介導的自身免疫性低血糖。檢查該病人的所有藥物貯藏情況很重要，以確保尚未發生意外使用胰島素或降糖藥的情況。暗中使用降糖藥也應予以考慮。低皮質醇血癥（hypocortisolemia）可導致低血糖。然而，（該病人）肝功能正常、營養充足，而且不飲酒，在成人中單獨存在該病是低血糖的一種不太可能的原因。

　　當一例病人有癥狀并有確診的低血糖時，應接受血清胰島素、胰島素原、C-肽和酮類水平的測定。還應測定胰島素促分泌劑（例如磺脲類和格列奈類）。然而，只有在該病人處于低血糖狀態時獲得血清樣本，這些測定才具有指導性。如果考慮是內源性高胰島素血癥的診斷，則應評估胰島素抗體水平，但在一次低血糖發作期間不需要測量胰島素抗體水平。由于我們的病人已經接受了葡萄糖治療并且目前沒有癥狀，因此她應接受一次有監督的禁食，直至癥狀復發并記錄到低血糖，或直至72小時以后。

　　當該病人沒有癥狀和血糖正常時開始禁食。在7小時內，頭暈和嗜睡的癥狀顯現。此時，她的血糖水平為43 mg/dl （2.4 mmol/L），以及她的胰島素水平為12 mIU/ml（正常范圍：當血糖水平<55 mg/dl時<3 mIU/ml）。C-肽水平為2.9 ng/ml (正常范圍：當血糖水平<55 mg/dl時<0.6 ng/ml)。循環的酮類或磺脲類均檢測不到。沒有測定胰島素抗體水平。給予葡萄糖，然后該病人開始進食，并且她的癥狀消退。

　　這些研究結果符合內源性空腹高胰島素血癥，而且使該病人患有胰島素瘤的可能性增加。沒有酮類可證實（該病人）有胰島素活性。存在癥狀性低血糖，胰島素水平應該極低或檢測不到。在低血糖狀態下C-肽（一種內源性胰島素生成的標志物）也受到抑制。在該病例，胰島素和C-肽水平可以檢測到，加上胰島素水平升高，可以排除外源性胰島素的使用（情況），并且可以確認是否存在不相稱的胰島素內源性生成。

　　最初的管理應集中在維持血糖濃度正常上。建議包括頻繁的熱量攝入，靜脈給予葡萄糖，如果需要則給予藥物治療例如二氮嗪。胰島素瘤有可能發生于家族性綜合征，例如1型多發性內分泌瘤?。∕EN-1），一種常染色體顯性遺傳病，雖然該病人就診時的年齡使這個診斷不太可能，而且她報告沒有提示（該病的）家族史。腹部CT和MRI檢查適合定位胰島素瘤。如果這些操作均不成功，建議進行內鏡胰腺超聲檢查。

　　腹部MRI沒有什么發現。內鏡胰腺超聲檢查顯示胰體上有1個低回聲腫物，測量的直徑為1.2 cm。該腫物的細針抽吸活檢顯示腺泡和柱狀胰腺細胞，并且突觸小泡蛋白、嗜鉻粒蛋白和胰島素染色陽性。術前的腹部CT掃描確定了胰腺腫物的定位（圖1）。血清鈣水平為8.9 mg/dl（2.2 mmol/L）。

　　影像學檢查和生化檢查支持胰腺胰島素瘤的診斷。如果可以安全實施的話，手術切除是首選治療。該病人的鈣水平正常，使MEN-1的診斷極不可能，因為年齡到50歲的病例幾乎100%都存在甲狀旁腺功能亢進。

　　該病人被給予靜脈葡萄糖和口服二氮嗪治療，同時有頻繁的熱量攝入，她仍保持血糖濃度正常和無癥狀。我們實施了開腹胰腺胰島素瘤摘出術，沒有并發癥。沒有局部侵襲的證據。病理學分析證實了該腫物是一個胰腺內分泌腫瘤。它的測量值為1.5 cm×1.0 cm×0.8 cm，并且有清晰的邊緣（圖2）。該病人恢復迅速，并且在手術后1年仍保持無癥狀和血糖水平正常。