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又有醫院被立案調查,與醫保有關……

2023-01-30 16:50 閱讀:2160 來源:看醫界 作者:醫**漫 責任編輯:醫路漫漫
[導讀] 偽造文書騙保300萬,一家醫院被立案調查。
日前,黑龍江省醫療保障局發布2022年第四期典型案例,9起定點醫藥機構因涉及重復收費、超標準收費、超醫保限定支付范圍結算、串換項目、虛構診療項目、虛構患者住院信息等違法違規行為被處罰。

其中,一家民營醫院因誘導住院以及偽造醫療文書、虛構診療項目、串借醫保卡等手段騙取醫保基金300余萬被暫停醫保服務協議,并因涉嫌刑事犯罪而被立案調查。

偽造文書騙保300萬,一家醫院被立案調查

根據通報內容:2022年9月,哈爾濱市醫保部門與公安部門聯合調查核查,發現哈爾濱益圣民醫院有限公司存在誘導住院以及偽造醫療文書、虛構診療項目、串借醫保卡等手段騙取醫保基金等違法違規問題,初步查明涉嫌違規使用醫保基金300余萬元。

哈爾濱市醫療保障局依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第二十六條、第四十八條的相關規定做出以下處理決定:暫停哈爾濱益圣民醫院醫保服務協議;該院涉嫌刑事犯罪,公安機關已經立案調查,目前案件正在進一步偵辦中。

在本次通報中,另有八家醫療機構因涉及重復收費、超標準收費、超醫保限定支付范圍結算、串換項目、虛構診療項目、虛構患者住院信息等違法違規行為,作為典型案例被通報。

一、林口縣龍升中醫醫院存在超標準收費等違法違規問題,涉嫌違規使用醫保基金65285.90元。醫院主要領導及相關責任人被約談,追回違規使用的醫保基金,并暫停醫保服務協議15天,限期整改。


二、佳木斯市郊區大來鎮衛生院虛構21名患者住院信息用于銷毀過期藥品,涉嫌違規使用醫保基金38913.31元。處罰決定:追回違規使用的醫保基金,處醫保基金損失金額3倍行政罰款,并將該案移送司法機關處理。


三、大慶市讓胡路區康樂透析中心存在超標準收費、串項收費、重復收費等違法違規問題,涉嫌違規使用醫保基金130.60萬元。由于當事人主動改正并賠償,處理決定:追回違規使用的醫保基金130.60萬元,對該機構造成的醫保基金損失金額從輕處以1倍行政罰款117.90萬元。


四、雙鴨山市寶清縣仁愛醫院存在串項收費、違規收費、超醫保支付范圍用藥等違法違規問題,涉嫌違規使用醫保基金2271064.02元。處理決定:追回違規使用的醫保基金2166010.25元,暫停該院服務協議并移送公安機關處理。


五、七臺河七煤醫院有限公司存在過度檢查的違法違規問題,涉嫌違規使用醫保基金1662403.30元,處理決定:責令改正存在的違規問題,追回違規使用的醫保基金1662403.30元。


六、鶴崗市平安醫院存在串項收費的違法違規問題,涉嫌違規使用醫保基金26540元。處理決定:追回違規使用的醫保基金26540元,處造成醫保基金損失金額1倍行政罰款20331元。


七、蘭西泓慈醫院存在違規收費、超標準收費等違法違規問題,涉嫌違規使用醫保基金67806.36元。處理決定:拒付違規使用的醫保基金67806.36元。


八、大興安嶺光明醫院該院存在串項收費、分解收費等問題,涉嫌違規使用醫保基金14205.24元。處理如下:追回大興安嶺地區光明醫院違規使用醫保基金14205.24元,處1倍罰款14205.24元。

上下滑動查看通報詳情

2022年:全國查處醫療機構40萬家,追回醫保基金188億

黑龍江醫療保障局此次的通報的騙保典型案例已經該網站今年公示的第四批。據《看醫界》了解,隨著近年來國家和地方對欺詐騙保行為的嚴查,從國家醫療保障局到各省地方,每年都會定期披露典型醫保違規案例,以達到警示作用。

在2023年1月12日舉行的全國醫療保障工作會議上,國家醫療保障局公布了2022年醫保基金監管的工作結果。報告顯示,2022年,全國醫療保障系統全年檢查醫藥機構76.7萬家,查處39.8萬家,追回醫保基金188.4億元,移交公安司法、紀檢監察機關6478家(人)。

國家醫保局早前的公布的數據顯示,2018年至2020年三年間,醫保系統聯合公安系統共檢查定點醫藥機構171萬家次,查處86萬家次,追回醫保基金348.75億元。

此外據媒體統計,在2021年的醫保專項整治行動中,有5000余名犯罪嫌疑人相繼落網,而院長、副院長作為醫院管理層,受到處理的不在少數。

實際上,近年來,全國范圍內涉案金額重大、情節嚴重的騙保案例比比皆是。

2020年6月,中央紀委國家監委網站報道了一起涉及千萬醫保基金和百名黨員的騙保案件。調查顯示,2013年至2017年,南岸區學府醫院通過違規招攬病人、提供虛假診療記錄、大肆篡改信息數據等手段累計騙取醫保基金1429萬元。這起因醫院騙保引發的腐敗案,導致當地133名黨員干部、公職人員被查處,多名醫院管理層被捕。

2020年,青島市醫保局在例行日常夜間檢查工作中發現某心腦血管醫院醫院住院部床位全部空置,但當日仍上報有夜間住院人員及報銷治療、檢查、藥品損耗等費用,遂調取該院部分病歷、藥品出入庫明細等資料。發現該醫院有偽造病歷、檢查資料、虛假入庫、虛假上傳藥品結算等多項問題。最終醫保局會同公安分局對此案進行調查,刑拘7人,逮捕4人,涉案金額1000余萬元。

2020年底,著名的“太和騙保案”震驚全國。根據調查結果,太和縣50家醫療機構不同程度存在違規違法使用醫保基金問題,涉及醫保基金5795.1萬元。其中,太和縣第五人民醫院等11家醫院存在嚴重欺詐騙保問題,涉及醫保基金1387.3萬元。阜陽市其他縣區也發現涉嫌違規金額4554.4萬元。2021年6月公布的處理決定顯示,已解除4家涉事醫院醫保服務協議、吊銷《醫療機構執業許可證》,取消14名醫保醫師資格,追回違規使用基金。全市有9家社會辦醫療機構主動申請關停或暫停醫保服務協議。

2022年2月,北京市醫保局公布了一則行政處罰公告,北京前海股骨頭醫院因欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出,被罰款約1.4億元,在當時創下監管部門對單個醫院騙保處罰的歷史紀錄。

2022年5月,天津寶坻區人民法院發布消息稱,某醫院院長及實際負責人劉某伙同他人收取群眾的社會保障卡,以虛假就醫、購藥等方式騙取醫保基金280余萬元,被判有期徒刑10年,并責令其退賠相應醫保資金。該案件所涉及的其余104人也受到了不同刑事處罰。

2022年4月,福建通報了一批騙保案件,其中廈門市思明康祝門診部中醫科醫生胡某山為參保人提供的診療服務與醫保收費記錄不符,涉嫌虛構理療項目騙取醫保基金218673元。依據《中華人民共和國刑法》,廈門湖里區人民法院以詐騙罪,判處胡某山有期徒刑三年,緩刑五年,并處罰金人民幣五萬元。

2022年1月,因虛構理療服務、虛構住院(掛床住院)等行為涉嫌欺詐騙保137萬多元,東陽市喜洋洋醫院被解除醫保服務協議,該院院長(實際負責人)楊某某被判處有期徒刑6年,并處罰金30000元;判處副院長邱某某有期徒刑1年9個月,并處罰金8000元;醫生鄭某某有期徒刑3年、罰金10000元。

國家重拳出擊,打擊騙保“零容忍”

不僅僅是上述的巨額騙保案會被重罰,近年來,國家對騙保一直實行“零容忍”的態度,2021年1月,安徽一家醫院僅僅因為3461.16元的騙保金額,就被取消了醫保定點的資格

為了遏制頻發的騙保案件,從國家到地方,定期的專項整治行動一直“重拳出擊”,有關規范醫保基金使用和打擊騙保的相關法律法規也陸續出臺和完善。

2021年5月1日,《醫療保障基金使用監督管理條例》開始施行以來,我國醫保基金就此走上有法可依的監管軌道。根據《規范條例》規定,有虛假就醫、偽造文書、虛構服務項目等騙取醫療保障基金支出的行為的,由醫療保障行政部門責令退回,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責令定點醫藥機構相關責任部門暫停甚至解除醫療保障服務協議;有執業資格的,由有關主管部門依法吊銷執業資格。

2021年12月8日,國家醫保局、公安部聯合發布了《關于加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作的通知(醫保發〔2021〕49號)》,進一步完善了查處騙保工作的過程中,行政執法與刑事司法的銜接機制。《通知》要求,加強醫療保障行政部門與公安機關的協作配合,做好騙取醫保基金案件的調查、移送、立案、偵查和查處等工作以及各環節的銜接,形成合力,依法打擊騙取醫保基金違法犯罪行為。

2022年11月,國家醫保局、財政部聯合制定了《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》,于2023年1月1日正式施行。《獎勵辦法》明確把針對所有違法違規使用醫保基金行為的舉報納入獎勵范圍,并結合各地實際情況,規定按照案值的一定比例給予舉報人一次性獎勵,最高不超過20萬元,最低不少于200元,以調動群眾舉報積極性,擴大群眾舉報范圍,持續強化社會監督對打擊違法違規問題的重要作用,切實織密基金監管網。

2022年11月24日,國家醫療保障局再一次發布關于《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》(征求意見稿),這已經是國家醫保局繼2021年12月、2022年6月之后,第三次就此對外公開征求意見。早在2019年7月,國家醫保局就印發《醫療保障基金監管飛行檢查規程》,并在全國范圍內開展了常態飛行檢查,取得顯著成效,但相關部門認為仍存在一定不足,因此再次發布征求意見稿,以進一步統一和規范飛行檢查機制,優化飛行檢查工作程序,依法加強醫療保障基金監管。

從以上的種種舉措不難看出,從政策到執行層面,國家醫保局對騙保行為打擊“零容忍”的決心之強烈。

早前,陜西省山陽縣衛健局原副局長徐毓才多次在《看醫界》平臺撰文以及在直播中分析國家打擊騙保行為的工作以及醫療機構的“應對之策”,他表示,打擊騙保也并非想象中那般容易,涉及問題多且復雜,是沒辦法一步到位的,這意味著打擊騙保的行動很可能還要繼續搞、年年搞、長期搞。

為此,他提醒各級各類醫療機構的工作人員、管理者認真學習醫保基金監管的法律、法規、政策,認真履行醫保服務協議,緊盯每年打擊騙保重點,細化工作措施,夯實工作任務,不斷規范醫療服務和醫院管理,把醫保基金用好,不管醫院經營有多困難,切莫動醫保基金的歪念頭,犯下不可饒恕的罪過。

來 源 | 看醫界
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