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  醫生書寫病歷潦草隨意酷似“天書”時有所聞，幾乎成為一種職業標簽。如今，“天書病歷”將走入歷史而成為“古董”。今年4月以來，寧波市鄞州區基層醫療機構已經全面實施門診電子病歷。

  醫生花在病歷書寫上的時間減少；患者復診時只需帶上醫保卡，醫生就能調閱到既往就診信息；患者如有需要可隨時打印自己的就診信息……電子病歷帶來的好處多多。

  患者看得明白

  “現在這個病歷交關贊啦。”家住五鄉鎮的王女士看到電腦上的病歷豎起了大拇指。打開王女士的電子病歷，記者好像看見了一個濃縮版的個人健康史：年齡57歲，無過敏史、無糖尿病史、無手術外傷、血壓偏高……就連王女士看過幾次病，因為什么看病都寫得清清楚楚。
  ▲電子病歷讓患者對自己的病情和治療一目了然。

  “你看看，這用藥寫得清清楚楚，再也不用猜醫生給我開了啥藥。”王女士說，她還有慢性病，需要定期去醫院復查。時間一長，積累下好多病歷和檢查結果，“去醫院復診全部要帶上，一旦忘了或者丟了，醫生又要重新問，耽誤不少時間。現在只需要電子病歷卡一刷就行了。”

  當病人轉診時，電子病歷會自動上傳到平臺，就診信息、各項檢查結果等一目了然，醫生不需要再打電話一一說明。截至目前，全區基層醫療機構門診電子病歷數達295.9萬份，使用率67.6%（不含服務站）。

  醫生用著順手

  鄞州三院門診辦主任沈俊海介紹，醫院4月份門診電子病歷使用率僅58%，11月使用率已高達95.5%。沈俊海坦言，醫院所有門診科室全面實行電子病歷，剛開始推行電子病歷時，遇到過困難。

  在電子病歷推行過程中，很多人如鄞州三院骨科的莊凌峰醫生一樣經歷了從難道易的轉變，還有少數老醫生對電子病例的使用還有畏難情緒。“電子病歷肯定是一個趨勢，需要慢慢適應。面對電子病歷在推廣中遇到的難點，醫院也逐步進行解決。”沈俊海說，對于少數無法熟練掌握電腦技術的老專家、老教授，同科室的年輕醫生會手把手反復教學，根據不同情況給他們安裝好病歷模板及配置手寫板。而鄞州二院還為部分無法使用電子病歷的老專家、老教授配備了助手，協助錄入電子病歷，將電子病歷這塊“硬骨頭”啃下來。

  為了順利推進門診電子病歷的實施，區衛計局專門組織基層醫療機構的醫務人員進行操作培訓，通過推行病歷模板的方式，逐步規范門診電子病歷書寫，還推出了“必填寫控制軟件”，只有書寫完整的門診病歷才能被保存，進一步保證了病歷的完整性。

  在推行電子病歷的過程中，每家醫院針對性地制定了相應的病歷模板。據了解，電子病歷推行以來，醫院已經制作了上千套模板滿足醫生診治不同疾患的需求，并且電子病歷的模板質量還在不斷的增加完善。
  ▲鄞州三院兒科門診的醫生接診后將在電腦里輸入對患者的處理意見。

  使用還有監督

  今年6月起，鄞州三院印發了《門診電子病歷質量管理與考核暫行辦法》，修訂完善了《鄞州三院門（急）診電子病歷書寫質量評估標準》，調整了門診病歷質控小組及檢查方法，通過每月對出診醫生的電子病歷進行每人10份的隨機抽查，予以質量點評，發現問題進行溝通，提出整改要求，每月考核結果與個人獎勵性績效掛鉤。

  “如今，醫院門診電子病歷使用率逐月上升、病歷質量也逐月提高，傳統的紙質病歷基本已被電子病歷所取代。”記者從考核結果上看到，11月份，鄞州三院隨機抽查了門診醫生書寫的電子病歷775份，優秀及合格率達95.5%。

  五鄉鎮衛生院根據省里門診電子病歷檢查評分的相關標準對醫生書寫的電子病歷進行質量考核的這一套管理辦法的實施，五鄉鎮衛生院的電子病歷使用率從15%提升到了88%，合格率和優秀率也在不斷的提升。

  翁紅飛告訴記者，區衛計局近期推出了門診電子病歷點評軟件，質控管理人員可通過區域衛生信息平臺實施對門診電子病歷的隨機抽查和點評，點評結果可直接反饋給醫生本人，并實施醫院內部和區級病歷質控中心兩級點評制度，以確保門診電子病歷的質量。

  “門診電子病歷點評軟件已經在試點醫院順利應用，下周將陸續覆蓋基層醫療機構。”翁紅飛介紹，原來區衛計局想要抽查基層醫療機構醫生的門診病歷比較被動，“我們要去醫院找病人，再隨機抽查。現在只要打開電腦進入區域衛生信息平臺，可設置不同查詢條件隨機抽查全區所有的門診電子病歷，不僅更具客觀性，還更具主動性。”

  據悉，區劃調整后的新鄞州，將繼續推進醫療機構門診電子病歷的應用和質量提升工作，并將覆蓋至全區的社區衛生服務站。