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    英國作家柯南。道爾塑造了福爾摩斯這樣一個家喻戶曉的文學形象。小說中的福爾摩斯以細致的觀察，敏銳的直覺和嚴密的推理，破獲了諸多疑案，一百多年來傾倒了全世界無數讀者。

    很少有人想到，臨床醫生的工作某種程度上也和福爾摩斯類似。 為了明確診斷，醫生需要詳細詢問病史，認真查體，形成初步的診斷假設，在此基礎上安排針對性的檢查，最后綜合分析各種資料得出結論。這與福爾摩斯勘察現場，與證人談話，追蹤線索，進行法醫學檢驗等破案步驟有著驚人的相似。與刑偵破案一樣，醫生在尋求診斷的過程中，應當仔細觀察，科學分析，不能放過任何蛛絲馬跡。福爾摩斯目光犀利，經常能夠在別人看來不起眼的地方發現破案的重要線索。同樣，在與患者接觸的過程中，經驗豐富的醫生也不會放過任何細微之處，甚至也能如福爾摩斯一般，從細節出發做出合理的診斷推測。

    也許有人會說，福爾摩斯畢竟是文學虛構的人物，說醫生能夠像他一樣，遠遠一瞥，就能說出患者病情如何，也太神乎其技了吧。其實不然，很多醫生都有同感，患者除了敘述病史之外，還能給醫生提供很多豐富的非語言信息，對診斷頗有幫助，就看我們是不是善于挖掘。

    留心患者的一般狀況

    一位觀察細致、經驗豐富的醫師，甚至能在沒有看到患者的情況下對診斷做出估計（比如從來不相信病人的house、哈哈）。筆者在神經科工作時，有一次跟隨主 治醫師看一位新入院的患者。等我們到床旁時，患者已經外出做檢查了。住院醫師匯報說診斷可能是外周神經炎。主治醫師說：“雖然我沒有看到患者，但我想他恐 怕不單是外周神經炎，可能還有脊髓的問題”.然后補充了一句：“你們注意了沒有，床上有尿墊。”我們恍然大悟，如果患者沒有尿失禁，就不需要尿墊。而外周 神經炎是不會造成尿失禁的，顯然要考慮其他的問題。由此可見，對診斷有用的信息并不一定都需要患者敘述才能提供。

    患者生病時的一般狀態對判斷病情幫助極大。一個發熱時還戴著眼鏡讀書看報的住院患者，要想到藥物熱的可能，因為發熱時一般狀況較好正是藥物熱的特點。無論什 么疼痛，如果能使患者從睡眠中醒來，應首先懷疑器質性疾病，因為功能性疾病很少在入睡后發作。對于急性癥狀（胸痛/腹痛/頭痛）伴大量出汗的患者，要警惕 嚴重器質性疾病（例如心梗/急腹癥/蛛網膜下腔出血），因為出冷汗是交感神經興奮的表現，功能性疾病較少出汗（驚恐障礙是個例外）。同樣是惡液質，神經性 厭食和晚期腫瘤的患者精神狀態很不相同，后者大多情緒低落，精神萎靡，而前者對自己的狀態卻并不擔心，甚至還有幾分滿意。

    一個重癥肺炎患者，高熱，呼吸困難，病情較重，但經治醫師對治療效果很有信心，因為他發現患者在沒人的時候，還在用手機玩游戲，說明患者的一般情況正在好 轉。一個小腸淋巴瘤的患者入院第二天化驗血紅蛋白，結果發現嚴重貧血，但前天化驗結果還正常。住院醫師認為患者有急性消化道大出血，需立即通知外科準備手 術。而上級醫生來到床旁一看，甚至沒有和患者交談，就扭頭對住院醫師說：“我可以告訴你兩點，一、這個患者肯定沒有消化道大出血；二、你的化驗結果是錯誤 的。”他的理由是，患者躺在床上看上去很舒服，根本不像一個剛剛大出血的危重患者；患者一側上肢上還貼著棉球，說明剛剛抽過血，而那支胳膊同時還在靜脈輸 液，因此很可能是輸液稀釋了該側上肢的血液，造成貧血的假象。復查結果完全證實了上級醫師的判斷。

    注意患者的衣著服飾

    有經驗的醫師在患者就診時會留意他們的衣著。衣著能夠充分提示患者的工作性質，社會階層和文化水平。一般的規律是，患者對自己的服飾越是在意，患重病的可能性就越小。衣 服名貴、穿著考究的患者病程一般不會太久。社會經濟地位較高的患者很少會得某些動物源性的傳染病，例如流行性出血熱和斑疹傷寒。一個穿著像從牧區來的發熱 患者，要警惕Q熱和布氏桿菌病。一個穿著工作服的患者白天來看急診，很可能是在工作中急性起病，以至于早晨出門時還沒有生病的思想準備。一個老年人來看門 診，衣服上沒有紐扣，卻有較多拉鏈，要想到類風濕關節炎的可能，該病導致手指關節畸形，不能完成系紐扣的動作，只好用拉鏈代替。經常抽煙的患者不僅牙齒和 手指焦黃，衣袖處可能還有小洞。

    有時患者的衣著顯得反常，就更有診斷意義。一 個在夏天卻穿著長袖衣服來看急診的年輕人，可能是胳膊上有靜脈***的針眼或隔腕**的傷疤，長袖的目的是掩蓋。一個總是穿著高領毛衣的年輕女性，很可能作 過甲狀腺切除術，不想讓別人看見手術疤痕。一個總是戴著帽子的患者，可能是要掩蓋化療或自身免疫病造成的脫發。甲狀腺功能低下的患者畏寒，熱天也穿厚衣 服，而甲亢的患者怕熱，冷天也可能穿單衣服。

    鞋子有時也能為診斷提供線索。過去出診的醫生總要看看患者床下有沒有鞋，以了解患者是否還能下床活動，據此判斷病情輕重。痛 風、足部創傷或甲溝炎的患者由于腳趾疼痛劇烈，愛穿露出腳趾的涼鞋或拖鞋。外周神經炎或偏癱的患者，一側下肢無力，因此兩只鞋底的磨損程度可能會有不同。 肢端肥大癥的患者成年后肢體仍在不斷生長，鞋子的號碼會不斷加大，一問便知。帕金森病或其他運動障礙的患者難以自己系鞋帶，因此常穿不需要系鞋帶的鞋。穿 著拖鞋被送至急診的患者，說明是在家中起病。

    化妝和首飾也很重要。首飾的昂貴與得體程度，反映了患者的經濟狀況和文 化水平。一個化妝仔細，佩戴首飾的女性，通常不會是晚期腫瘤等嚴重消耗性疾病。現在很多人婚后會戴戒指，如果發現一位患者左手無名指有戒指印痕，要想到可 能近期有過離異。如果該患者情緒低落，有抑郁甚至**傾向，也就不奇怪了。據估計人的指甲生長速度約為0.1mm/天，有些患者原先喜愛涂抹指甲油，生病 后即不再涂抹，根據指甲油的下緣據甲溝的距離，可以大致估計病程的長短。

    不能主動提供病史的患者

    對于不能提供病史的患者（例如昏迷），務必要千方百計搜集對診斷有用的信息。我們都知道，患者年齡和性別對診斷很重要，很多疾病都有特定的年齡和性別分布，診斷時需充分考慮。例如癔癥多見于文化程度不高的年輕人，尤其女性多見。急性 胰腺炎很少見于20歲以下的患者。急性膽囊炎被稱為F4疾病：Female（女性），Forties（40歲——50歲），Fat（肥 胖），Fertile（多次妊娠）。紅斑狼瘡患者的女性與男性比例高達9:1等等。老年人感染性疾病，如急腹癥或肺炎，臨床表現可以很不典型，體溫可能根 本不高，而以神志變化為首發表現。

    以最常見的缺鐵性貧血為例。女性患者缺鐵性貧血發病年齡有兩個高峰，青春期和圍絕 經期。兩者都可能因為月經量增多而發生缺鐵性貧血。絕經后女性和男性患者一旦發生缺鐵性貧血，幾乎肯定存在消化道出血。查體必須要作直腸指診，有可能發現 直腸癌或痔瘡。若貧血為小細胞低色素，而非缺鐵性貧血，必須詢問患者籍貫。北方患者應考慮球形紅細胞增多癥，南方患者應除外地中海貧血。

    患者就診時間非常重要：后半夜因意識不清來急診的年輕患者，最常見的原因是酗酒或***。冬天清晨同時有幾位昏迷患者被送來就診，首先要懷疑一氧化碳中毒。盛夏季節來就診的昏迷患者，要先排除中暑。來自農村的昏迷患者，即使身上沒有氣味，也要懷疑有機磷中毒。對所有昏迷患者都要檢察內衣褲，一旦發現二便失禁，往往提示病情嚴重，有時甚至直接有助于診斷。例 如一位風心病合并二尖瓣狹窄的患者，心律很快，意識模糊，在急診室按心衰處理始終無好轉。一位來接班的醫生在床旁檢查時解開了患者的外衣，結果發現內衣上 有大量的柏油樣黑便，而聽診肺部根本沒有濕啰音。據此立即否定了心衰的診斷，而正確診斷為消化道出血，經輸血補液后意識很快轉清，心律也降至正常。

    有時患者的隨身物品能提供重要的診斷信息。一 位外籍患者在賓館突發暈厥，被送至急診，查體發現口唇紫紺。醫生發現其衣兜里有一張當天美國至中國的機票，立即想到了長途飛行后發生肺栓塞的可能（經濟艙 綜合征），通過檢查很快明確了診斷，及時治療使患者轉危為安。身邊攜帶胰島素針的患狀，在CT和血糖儀廣泛應用于臨床之前，低血糖被診為中風屢見不鮮。以至于西方醫學界有一句諺語：“A stroke is never a stroke until it gets 50 of D50”.

    以上所述大部分是筆者在臨床工作中的心得，也有一些是他人的經驗和文獻報道。需要指出的是，臨床工作實踐性很強，患者的情況也千差萬別，這些論述不可能全部正確。但 是我們要始終牢記，患者是我們最好的老師。每個患者都能教給我們很多東西，但他們未必會主動說出來，就看我們是不是足夠留心。馬克思說：“人是一切社會關 系的總和。” 作為臨床醫師，我們要把患者置于他/她曾經生活過的社會背景中考察，才能深入理解環境、疾病和患者三方面的關系。這樣做的目的不僅是為了探究病因和診斷， 更重要的是理解和體會疾病對于患者生活的影響，在此基礎上建立良好的醫患關系。

    國內著名內科學泰斗張孝騫教授（湘雅優秀畢業生、老院長）曾說過：“對病史準確性和完整性的追求是永無止境的”. 廣義上的病史不僅包括患者敘述的內容，還應包括醫生仔細觀察后的發現。經過長期嚴格訓練的臨床醫生，完全能夠培養出敏銳的洞察力、準確的直覺和縝密的思 維，成為福爾摩斯式的“醫學神探”.最后讓我們再次引用一句福爾摩斯的名言，作為本文的結束，同時也和醫學界的同道們共勉：整個生活就是一條巨大的鏈條，只要見到其中的一環，整個鏈條的情況就可推想出來了。推斷和分析的科學也像其他技藝一樣，只有經過長期和耐心的鉆研才能掌握。