公立醫院改革要動三把刀 優先建設發展縣級醫院
近日，***辦公廳正式發布了《關于印發2011年公立醫院改革試點工作安排的通知》（下稱《通知》）。
《通知》的發布引發了兩種截然不同的評論：有官員認為，《通知》標志著公立醫院改革進入了實際操作階段，它觸及到醫藥關系、醫務人員利益、醫療資源配置等核心問題。而不少專家認為，《通知》并無太多突破和創新，它仍是公立醫院改革原有思路的繼承和延續，對于涉及公立醫院改革中核心利益的問題沒有明確的實施細則，精神意義大于實際意義。
對此，衛計委政策與管理研究專家委員、北京大學中國經濟研究中心教授李玲表示：“《通知》中確有亮點，但還需下重力、動真格。”
亮點一 優先建設發展縣級醫院
專家建議：就地培養人才，解決“留得住”問題
“這是第一次在醫改文件中提及建設發展縣級醫院的問題，這標志著基層醫療體系網的建設被提到了更為重要的高度。”李玲說。
縣級醫院既是城市醫療機構的最底層，又是農村醫療機構的最高層，因此，縣級醫院起到了極其重要的承上啟下的作用，這個特殊的地位使縣級醫院成為了全國醫療網絡的關鍵節點。
可是，縣級醫院的建設發展問題卻始終難有突破。“關鍵在于缺人，缺人才。”李玲說，在中西部地區，很多縣級醫院連大專生都招不到、留不下，一些重要的醫療器材因為沒人會用而被多年閑置。
就此問題，衛計委部長陳竺（專欄）也曾坦言，基層醫療機構的硬件條件已得到很大改善，設備配置標準化程度非常高，但由于薪酬待遇、發展空間等諸多因素，好醫生、全科醫生很少愿意前往基層醫療機構。
因此，在此次的《通知》中“基層方案”正式出爐，其中包括四個關鍵點：每個縣重點辦好1所縣級醫院；深化城市三級醫院對口支援縣級醫院工作，繼續實施“萬名醫師支援農村衛生工程”；加強縣級醫院骨干人才培養；推進縣級醫院綜合改革。
對于最關鍵的“人才問題”，陳竺表示，將通過“5+3”模式培養一批適合基層醫療機構的醫生，并將為基層醫生設特崗。“5+3”模式指的是為基層培養一批在專業醫學院學習五年并在大型公立醫院全科實踐三年的醫生。
“這樣的人才還愿意回到基層去嗎？”李玲擔憂的是“留得住”的問題。“我提倡就地培養的方式，并給予他們各種優惠條件，如編制、待遇、培養機制等，讓人才在基層扎下根來。”
為了實現“上下聯動”，三級醫院與縣級醫院結成了對口支援關系，可是，一些“對口支援”在培養互助情感的同時也滋生了矛盾。“縣級醫院送到三級醫院培養的優秀人才被三級醫院留了下來，這就是‘搶人才’。三級醫院的指導醫生到縣級醫院‘走穴’，不教學，樂于做手術，這就是‘搶手術’。”李玲說。“想要實現良性互動，就要建立符合現實條件的考核機制。”李玲認為，應該給三級醫院和三級醫院的指導醫生設立一個考核激勵制度，讓提供幫助的醫院和醫生有成就感、榮譽感。“這是實現良性互動的重要推力。”
亮點二 完善公立醫院院長任用制度
專家建議：建立院長培養機制
多年來，我國在公立醫院院長的選拔、任用、培養和考核制度上都是較為模糊的，這就導致了“外科一把手”等醫學專家當院長的普遍現狀。
“醫學專家當院長是有道理的，因為如果不懂醫的人坐在‘一把手’的位置上也很難有威信，但是必須通過有效地培養讓他們懂管理。”李玲認為，很多醫學專家直接從科學家轉身為管理者，他們不清楚自己的責權力度，甚至沒有明確的未來預期。
“按照我國的現有規定，公立醫院院長四年一個任期，一般最多連任兩屆，這就導致院長們在位置上本來就是邊干邊學，學得差不多了也就卸任了，其間的成本和成效是不成比例的。”首先，公立醫院院長沒有明確的選拔制度。“公立醫院院長是不公開***的，一般是前任院長培養和指派下一任院長。”李玲認為，這種“接力棒”形式的交接會造成對管理能力的忽視和缺失，這也是導致院長效力不能完全發揮的根本原因。另外，我國沒有院長培養機制。“在法國，公立醫院的比例占到70%以上，有類似于我國行政學院的培養機構來專門培養院長，而在我國，是沒有任何培養制度的，甚至是藥企出資為院長做培訓，開交流會。”李玲建議：“至少應改為院長們安排一個懂得宏觀管理的助手，為他們提供管理學知識和相關建議。”
此次《通知》中最為引人注目的突破點就是“探索公開***院長，在任用或***中突出專業化管理能力。加強院長管理能力培訓，推進院長職業化、專業化建設。按照國家政策指導建立院長收入分配激勵機制和約束機制”。
“這是一個令人驚喜的開端。”李玲認為，管理的關鍵是在于成體系。首先，**責任到位，做好公立醫院的定位和發展模式的問題。其次，完善院長的任用、培養和考核制度，加強領導能力。第三，做好內部管理，提高公立醫院的財務、人事、信息化等多方位管理能力。
亮點三 充分調動醫務人員積極性
專家：對醫生切身利益的重視遠遠不夠
“說到底，醫改的關鍵是人的問題，公立醫院改革的核心也是解決人的問題，這個問題涉及到改革的總體思路。”李玲認為，很多改革建議都沒有認識到醫生的工作特點，比如建議對醫生實行計件工資、鼓勵醫生多點雇用等，把醫生等同于一般的簡單勞動力。
“醫生是一個很復雜的職業，醫院的絕大多數醫療決策是由醫生做出的，醫生還要進行教學科研、風險決策。其實，醫生同時承擔相當于企業里的企業家、工人、營銷人員、科研人員、財務人員的職能，還有心理撫慰、教育的職能。”李玲認為，“在醫改過程中，對醫生切身利益的重視程度還遠遠不夠，不調動醫務人員的積極性，醫改是不可能成功的。”
以香港為例，“香港的醫療總費用只占GDP的5%，比例跟我們差不多，但是香港給市民提供了一個高水平的免費醫療體系。香港的錢花到哪里了呢？”李玲介紹說，香港的醫療費用投入的85%是花在醫生、護士、管理人員身上，主要是醫生和護士的工資和福利，只有15%的錢是用在醫療上。“從這個案例來分析，實際上，只要把醫生的待遇保障起來了，他自然會幫你節省其他的醫療費用，而我們現在人力費用只占衛生總費用的20%，所以醫生一直在提供過度服務，造成更大的浪費。”
此次的《通知》就將“提高臨床一線護士和醫師工資待遇水平”提上了日程。其中明確提出了完善人員績效考核制度，實行崗位績效工資制度，將醫務人員的工資收入與醫療服務的數量、質量、技術難度、成本控制、群眾滿意度等掛鉤，做到多勞多得、優績優酬。
李玲提出：“就像我國過去國有企事業單位的體制一樣，醫生除了體面的工資待遇以外，主要提供了住房、教育、養老、職業發展等保障，還有配套的培養、晉升和流動機制，這樣，醫生的管理就非常容易，而且違規的成本非常高。”
李玲評價說：“解決好醫務人員的激勵問題將打開醫改的關鍵一環，我期待著，在2011年，很多關鍵環節都能有所突破。”
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