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    在接下來的 9天，該患者的精神癥狀持續存在。每日均發生發熱，體溫高達40.1°C，并且發生了錐體外系副作用。腦CT顯示沒有有臨床意義的異常。未用對比劑的胸部 CT 顯示數個非特異性結節和多個鎖骨上、縱膈和上腹淋巴結，直徑達 12 mm。在用對比劑之前和之后獲得的腦 MRI 掃描顯示，右側和左側大腦半球有多處點狀增強病灶，直徑達 4 mm，液體衰減反轉恢復（FLAIR）圖像有輕度周圍高密度。病變的分布主要位于軸內并累及白質以及灰質與白質交界，盡管一處病變似乎在軸外和另一處病變似乎累及皮質的灰質。便攜式腦電圖檢查結果正常，有重疊β（波）活動，并且沒有癲癇樣活動的證據。3 份誘導痰標本顯示真菌濕法制備有菌絲，并且抗酸桿菌為陰性。痰培養生長出白色念珠菌和正常呼吸道菌群。痰、尿和血的分枝桿菌和真菌培養仍為陰性。我們進行了腰穿，腦脊液（CSF）的分析結果正常。HIV RNA水平為3010 copies/ml CSF，細胞學檢查沒有惡性細胞。

    在第 9天，胰腺周圍淋巴結細針抽吸檢查顯示沒有惡性細胞，流式細胞術檢查顯示 T 淋巴細胞，CD4 T 細胞與 CD8 T細胞比倒置，并且沒有單克隆 B 細胞。眼科檢查顯示視網膜病變，包括淺表變白和松散的白色浸潤，上述結果符合CMV 或 HIV 所致視網膜?。ǖ谋憩F）。經胸超聲心動圖檢查結果正常。

    氟哌啶醇被停用，并且根據需要用奧氮平和勞拉西泮治療煩躁。我們開始用抗逆轉錄病毒藥物（恩曲他濱、替諾福韋、阿扎那韋和利托那韋）治療和預防性甲氧芐啶—磺胺甲唑。

    在第 12 天，我們實施了一次診斷性操作。

    鑒別診斷

    奧利弗·弗羅伊登賴希醫師：我知道這個病例的診斷。我們能否回顧一下影像學檢查？

    米克爾·拉爾韋（Mykol Larvie）醫師：腹部CT掃描（圖2A）顯示十二指腸第二段后方有一個外觀上為典型十二指腸憩室的結構，盡管最初引起了對該結構為腫塊（無論是炎性還 是惡性）的擔心。有增大的低密度淋巴結，包括主動脈腔淋巴結合主動脈周淋巴結，我們最初擔心其中一些淋巴結為胰腺旁腫塊。膽囊壁增厚并在膽囊周 圍有少量液體。

    腦 CT 顯示沒有有臨床意義的異常。一處微小的點狀軸內鈣化是一種非特異性和非急性表現。腦 MRI顯示T2 加 權圖像上有多個增強高信號病灶（主要為點狀），包括一個位于右中顳葉的病灶和另一個位于左下顎葉的病灶，沒有占位效應的證據。盡管運動偽像降低了圖像質 量，但沒有出血或膿腫的明顯證據。

    弗羅伊登賴希醫師：該患者有新發精神病。他還反復聲稱（自己）已死亡和是死人，這符合虛無妄想[稱為科塔爾（Cotard） 綜合征]（的表現），虛無妄想發生于當患者變得不了解自己而導致（覺得自己）是死人的妄想時。精神病是一種癥狀，并非一個診斷，可分為原發性和繼發性（器 質性）精神病。遺憾的是，目前尚無簡易的方法根據精神病本身特征能夠可靠地鑒別原發性和繼發性精神病，而總體臨床狀況的評估在縮小鑒別診斷（范圍）和確定 （病情）緊急程度方面很重要。

    譫妄

    我們必須問的第一個問題是該患者的新發精神病是否由一種危及生命的基礎內科病況（例如譫妄）導致。精神病常見于 譫妄患者。

    譫妄的臨床診斷取決于兩個主要特征的存在：注意力的破壞和睡眠-清醒周期的破壞，后者導致在一天病程中癥狀波動。如果次要特征（例如精神病）掩蓋了注意力不集中這一核心問題，則譫妄可能易被遺漏。腦電圖（EEG）顯示彌漫性慢（波），提示譫妄，但正如在該患者，正常 EEG 敏感性不足以可靠地排除譫妄。

    在一例有精神狀態波動和發熱的患者，突然發生的精神病是一種譫妄，直至證明為其他病況。在該患者，我們的鑒別診斷和評估必須集中于他的晚期 HIV感染。因此，一次包括 CSF 分析和 MRI檢查的全面評估為排除感染和中樞神經系統惡性病況所必需。

    HIV相關癡呆

    譫妄往往發生于有認知損害和癡呆的患者。由于該患者有晚期 HIV 感染，因此他有 HIV 相關癡呆的危險，這種癡呆是 高活性抗逆轉錄病毒治療（HAART）引入前的一個常見問題。典型表現是進行性癡呆伴皮質下特征（情感淡漠、注意力不集中和喪失保持記憶力）以及運動功能 異常（例如精神運動緩慢）。當精神病發生于 HIV 相關癡呆患者時，特征為顯著煩躁、易激惹和妄想（所有這些均存在于該患者），并且往往是一種被稱為“AIDS 躁狂癥”的躁狂綜合征的一部分。

    HIV 相關癡呆是一個排除診斷，由CSF 分析和 MRI 檢查結果支持。該患者幾乎肯定有某種程度的 HIV 感染所致腦受累，正如重度免疫抑制和在 CSF 中存在 HIV RNA 所提示的那樣。在他的急性疾病消退后，他的認知損害程度將需要復查 全部神經精神檢測。最可能的情況是，他處于 HIV 相關癡呆早期，因為他沒有局部表現，并且他的病史顯示沒有認知減退。

    一般內科病況所致精神病

    精神病可發生于譫妄患者和癡呆患者。它也有可能作為基礎內科病況（例如 HIV 感染）的一種直接表現而發生。HIV相關精神病的常見臨床特征包括沒有前驅癥狀而突然發生、妄想（87%的患者）、幻覺（61%）和情緒癥狀（81%）。 在HIV相關精神病中，神經系統表現通常有限，并且 CT 表現為非特異性，然而，50%的病例 EEG 異常。認知損害一直被描述為 HIV 相關精神病的一個特征，盡管它無法與精神分裂癥的首次發作區分開來。由于物質濫用是 HIV 感染患者的一種常見合并病癥，并且可進一步損害認知，因此排除用酒精或其他藥物是一種致病原因是重要的。我將不會在一例譫妄 患者中診斷 HIV 相關精神病。

    原發性精神病癥

    沒有 HIV 作為致病因素的原發性精神病癥（例如精神分裂癥）可發生于一些有明確HIV感染的患者。在該患者，精神分 裂癥首次發作不太可能，因為精神分裂癥的發病通常并不突然，而是包括一個數年的前驅期，伴有功能和社交能力的逐漸喪失。該患者已婚，有孩子，并且 39 歲的年齡對精神分裂癥首次發作而言已經太大，因為男性通常在 20 多歲時發病。然而，精神病是除精神分裂癥外其他精神病癥的一個特征。例如，作為對應激原的反應而在一天或大約一天的病程中非常突然發生的精神病被稱為“反 應性精神病”，也有可能發生于 HIV 感染的患者。該患者的譫妄足以解釋他的精神病，無需找到引起精神病的原因。總之，臨床病史（一例有全身癥狀和發熱的患者突發精神?。┖拖盗芯駹顟B檢查的 結果（特征為妄想、注意力問題以及有時定向障礙）提示這例有 AIDS 和重度免疫抑制的患者存在譫妄。非特異性 MRI 表現和腰穿檢查顯示 HIV 病毒復制，但沒有其他感染，提示 HIV 相關神經認知障礙之一是譫妄的一個易感因素。MRI 上所見的小病變不足以解釋該患者的精神病，特別是考慮到他有譫妄（很可能由全身感染所致）的明確證據。

    HIV感染的后期診斷

    內斯利·巴什格茲（Nesli Basgoz）醫師：我知道這個病例的診斷。對任何有發熱和精神狀態突然改變的患者均必須考慮感染或中樞神經系統惡性病況。在這例有HIV-1感染和低CD4 T細胞計數的患者，我們的鑒別診斷必須包括在免疫抑制 宿主中導致中樞神經系統疾病的（疾?。┻^程。腦弓形蟲病是可能的，因為該患者有過去感染的血清學證據。然而，MRI檢查未辨別出腦膿腫使這一診斷不太可 能。隱球菌性腦膜炎是另一種可能性。在隱球菌性腦膜炎中，CSF分析的結果往往無異常，因為該生物體有可能不引起強烈的炎癥反應。該患者的CSF不存在隱 球菌抗原使這一診斷不太可能。結核分枝桿菌感染有可能導致慢性中樞神經系統疾病。該患者沒有結核性腦膜炎或結核瘤的證據。盡管 MRI 有可能顯示明顯的疾病，但它對檢出中樞神經系統侵襲不是特別敏感，因此不能排除累及中樞神經系統的結核病。還應考慮 CMV 感染，尤其是考慮到視網膜檢查所見的異常。血和CSF 的 CMV 檢測為陰性，這使 CMV 腦炎不太可能（盡管并非不可能）。該患者還有與愛潑斯坦-巴爾病毒相關的進行性多灶性白質腦病或淋巴瘤的危險，但沒有影像學證據支持這些診斷。

    在這例顯著免疫抑制的患者，多種機會性感染有可能被涉及，因為醫學簡約性法則不適用于低 CD4 T 細胞計數的患者?？赡艿臋C會性感染的范圍廣大，但大多數疾病由數量相對少的生物體導致。在該病例，兩種最重要預測因素是 CD4 T細 胞計數為 30/mm3和該患者來自結核病流行的加勒比海島嶼這一事實。他的發熱、寒戰、出汗、咳嗽和淋巴結腫大均符合播散性結核（的表現）。盡管他的結核病純化蛋 白衍生物皮膚試驗為陰性，但這種試驗在正常宿主中缺乏敏感性，并且在低CD4 T 細胞計數的該患者可能無法提供信息。我們還需要考慮與結核病行為相似的真菌感染，包括組織胞漿菌病。

    在該患者住院期間，他的血清天冬氨酸轉氨酶水平持續高。由于淋巴結抽吸的初始檢查沒有顯示抗酸桿菌或真菌，因此下一步是肝活檢。

    奧利弗·弗羅伊登賴希醫師和內斯利·巴什格茲醫師的診斷

    有科塔爾妄想的急性精神病，很可能疊加輕度 HIV相關神經認知障礙。

    機會性感染或惡性病況（很可能為結核分枝桿菌）的全身效應所致譫妄。