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  今年6月6日***醫改辦等七部委聯合制定的《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（以下簡稱《意見》）***以前，很多地區已經開始試點家庭醫生制度改革。陳華作為上海市的十佳家庭醫生之一，又供職于全國最早一批展開家庭醫生制度改革試點的上海市長寧區周家橋街道社區衛生服務中心。陳華8年來對這份工作的認識，已經超越了一名醫生的認知。

  自2011年開展家庭醫生制度改革以來，家庭醫生制度改革已經走過五年，到2020年要建成以家庭醫生制度為核心的分級診療制度的目標，只剩下3年時間。雖然上海已經在全市16區縣全面鋪開了家庭醫生制度試點，但一直以來，家庭醫生的簽約率高、使用率低是為人詬病的一點。其他地區如北京、青島、杭州、寧波、成都等地，面臨同樣的難題——“簽而不約”。目前有相當比例的居民不太認可基層醫生，認為水平不高。其中與基層人才相對匱乏有關，但也有老百姓在認識上的誤區。

  此外，中國醫師協會全科醫師分會會長、該中心主任杜雪平表示：“我國大部分地區已開展家庭醫生簽約服務，主要面向重點人群，大部分都達到國家要求，有些地區覆蓋率甚至超過國家要求的30%~40%。但是，服務內容過于籠統，不夠精細。”專家分析，簽約服務功能包的內容設計也與基層醫療衛生機構的定位有關：**認為基層醫療衛生機構就應該提供低水平服務，做不了精細化服務，因此服務包缺少具體內容，職責不清；很多檢查、藥品不能提供；按照《醫師執業法》，醫師不能在居民小區、家里開展絕大部分醫療處置；簽約居民的電話咨詢沒有收費標準等等。

  但事實上，專業化管理慢病并不是一件簡單的事，如何防、控以及服藥、調藥都需要對該疾病有深刻認識，需要有較長時間的學習。在我國，基層醫生隊伍分布在村醫室、鄉鎮衛生所和城市的社區衛生服務中心。他們絕大部分沒有完成正規的醫學教育和畢業后全科醫學培訓（即5+3或3+2模式），干的是全科醫師的活，卻沒有合格全科醫師應有的能力。數據顯示，我國鄉鎮全科醫生中僅7.4%有大學以上學歷，他們醫療水平有限，遠遠不能滿足需求。

  陳華所在的社區衛生服務中心的改革始于2008年。周三是陳華的坐診日，她早上7點半來到工作室，已經有幾個病人在門口等待。大部分來到陳華的家庭醫生工作室的病人與她都已經非常熟悉。他們一坐下，陳華總是這樣開頭：“最近血壓血糖控制得怎么樣？測一下吧。”這是她8年來與自己負責的春天花園社區持續建立聯系的成果。

  很多家庭醫生都是社區醫生出身，陳華也不例外。伴隨著身份的轉變，陳華的工作內容也與過去有很大的不同。現在，她的工作室里有她和另外一名家庭醫生輪流坐診，從周一到周五每人兩天半，剩下的時間，她需要完成社區的工作量，比如健康教育一次，自我管理教育一次，高血壓、慢性病隨訪等。

  為了服務社區，陳華還考取了“健康管理師”的資質。現在，陳華的工作區域以她的名字命名，門牌是“陳華工作室”。這是她從2003年就開始從事社區衛生工作，并從2008年開始成為最早一批家庭醫生以來的工作成績。

  但并不是所有的家庭醫生都有陳華這樣的動力。與全國其他城市甚至上海市本地其他地區不同的做法是，長寧區的家庭醫生制度改革中，由社保給上海長寧區家庭醫生支付簽約***。陳華介紹，現在他們的薪資分為三個部分，基本工資+績效工資+簽約費。績效工資指按照額定的工作量考察，比如完成額定的門診病人、家床病人，以及額定的社區工作（包括慢性病人的隨訪和健康教育等）。簽約費是一個重點。長寧區目前的標準是，簽一個居民一個月10元錢，但這個簽約必須是有效簽約。在長寧區，門診的首診率、定點率、預約率和履約率、轉診到位率大于30%，才能算是一個有效簽約。每個月計算一次，通過電腦系統統計本月的工作量，這樣每個月才能有10元錢一個人的簽約費，陳華目前的有效簽約在60%左右。

  除長寧區以醫保購買家庭醫生服務以外，在更多的地方，**加大社區醫療衛生機構財政投入的同時，實施“收支兩條線”管理。中國社科院公共政策研究中心副主任王震介紹，現在北京的一個社區醫療衛生服務中心，一個醫生一年是8.6萬元的工資，其他地方也都有定額，干多干少都是固定工資。基本上4點下班，3點半就不看病了，家庭醫生多看一個，一毛錢的收入都沒有，還得承擔額外的風險。

  現在，大部分地區繼續堅持并且進一步強化行政管制，包括強制基層醫生用藥范圍、強制實行收支兩條線、強制招標降價、強制零差率、強制規定各級醫院的業務功能等。在北京協和醫學院公共衛生學院院長劉遠立看來，價格的管控不是最有效的手段，他始終認為支付制度的改革，以服務的健康結果指標改善為基礎的績效付費的改革，才是最關鍵的。

  目前，需要解決的問題是如何調動基層醫生的積極性。盡管不少地區**加大了對基層的投入，但尚未形成多勞多得的有效激勵機制，基層醫生缺乏多提供服務、主動提供服務的積極性，有時甚至推諉病人，以避免可能發生的醫患矛盾。越是這樣，基層的醫療水平越難以提高，就越難以吸引居民使用基層服務，形成惡性循環。

  應該通過建立合理的收入分配機制調動家庭醫生的積極性。北京大學公共衛生學院衛生政策與管理系主任吳明的觀點是，對于家庭醫生的收入，可以保底不封頂，即**保障他們的基本收入，靠提升服務水平來增加收入，多吸引簽約人群。這樣的話，家庭醫生和老百姓簽約以后，慢慢會建立穩定的、相互信任的服務關系。老百姓在基層享受到良好的醫療服務，就會信任家庭醫生，改變“有點病就去大醫院看”的就醫觀念。簽約的人、來基層就醫的人增多，家庭醫生的收入也就提高了。