華法林之謎
JSC先生是一位55歲的歷史學教授，自從20個月以前幸存于一次肺栓塞發作后，他便開始每日服用3mg華法林維持目標INR在2-3之間。他曾行各項相關檢查并最終明確血栓栓塞的原因為特發性且無誘因。病人神清語明，查體合作，每月的復查記錄顯示他的INR一直在2.1–2.8的范圍內。病人無其它用藥史，無吸煙史及過敏史。在今天的復查中，他的醫生驚訝地發現他的INR僅為1.7。
體格檢查顯示病人一般狀態佳，各項生命體征為：體溫 36.8，血壓124/80 mmHg，脈搏72次/分，律整，呼吸16次/分。心肺查體未見異常。血常規，血離子及肝功結果正常。心電圖顯示為正常竇性節律。
1.哪些因素可引起華法林作用減退（INR下降）？
有很多因素可以減弱華法林的藥效。包括
o 由于病人的不合作行為所致的抗凝藥服用不規律。
o 增加凝血因子合成的生理狀態，如妊娠。
o 減少凝血因子分解的病理狀態，如甲狀腺功能減退。
o 攝入某些影響華法林作用、吸收或分解的藥物或物質：
§影響華法林作用的最重要的一種藥物是維生素K。其攝入的增加會使華法林的作用減弱。綠色蔬菜及豆油、菜籽油中富含維生素K。某些食物及保健食品中也添加有維生素K。
§消膽胺是影響華法林吸收的藥物之一，它通過減少華法林的吸收而減弱其作用。
§很多藥物可以誘導肝P450酶并增加華法林的分解，從而減弱華法林的作用，例如利福平，卡馬西平，巴比妥類，灰黃霉素及苯妥英。
§一些常見的飲料和中草藥可拮抗華法林的作用，例如綠茶和圣約翰草（貫葉連翹）。
2.是否有能增強華法林作用（升高INR）的因素？
同樣有很多因素可以增強華法林的藥效。包括
o 肝功能障礙導致的凝血因子合成減少。
o 代謝亢進狀態導致的凝血因子分解增加：如發熱和甲狀腺功能亢進。
o 抑制肝臟清除華法林的藥物。部分此類藥物包括：胺碘酮，氯霉素，西米替丁，環丙沙星，增效磺胺甲基異惡唑，氟康唑，氟伏沙明，丙咪嗪，甲硝唑，保泰松，磺胺甲基異惡唑，苯磺唑酮，伏立康唑。
o 能從血漿白蛋白結合位點中置換出華法林的藥物：如非甾體類抗炎藥，水合氯醛。
o 通過破壞合成維生素K2的正常腸道菌群來減少維生素K供應的廣譜抗生素和磺胺類藥物。
o 能影響維生素K還原的藥物：如頭孢菌素類藥物。
o 抗血小板藥：如非甾體類抗炎藥，拉氧頭孢，羧芐西林。
o 很多食物，保健食品及中草藥制品：如輔酶Q，大蒜，生姜，銀杏，人參，木瓜，維生素E。
病例進展：甲狀腺功能檢查示血漿促甲狀腺激素水平正常。進一步追問是否定期服藥，是否有其它藥物或輔助保健品的使用以及飲食習慣的改變，起初無任何線索，但在繼續詳細詢問時患者想起從他上次復查后曾換用過一種新的乳制品。該病人有一天喝3杯復原乳的習慣。幾周前，經一個朋友的推薦他換用了另一種品牌的奶粉。經檢查這一新產品的包裝，發現其中添加了維生素K。
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