缺血性腦卒中
2010-11-26 11:02
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來源：醫心網
作者：大*勒
責任編輯：大彌勒
[導讀] 缺血性腦卒中的臨床診斷及治療
患者性別、年齡：男，56歲
主訴：突發左側肢體無力3小時
現病史：患者于當日晨起后洗漱時起病，表現為左側肢體無力，活動欠靈活，但言語清晰，意識清楚，無頭暈、嘔吐，在當地醫院輸液后無好轉遂轉來我院。
既往病史：高血壓病史5年，血壓最高達180/110 mmHg，不規律服用降壓藥物，血壓波動在140~160/95~105 mmHg之間；否認冠心病、心房顫動等慢性病史；否認外傷及手術史；近期無出血史。吸煙30余年，飲酒30余年。
查體：患者血壓為185/105 mmHg，神志清楚，言語流利，雙瞳等大等圓，光敏，伸舌稍偏左，左側上下肢肌力III~IV級，右側肢體肌力V級，雙側病理征未引出。心電圖可見缺血性改變。
影像學檢查：
圖 1 MRI平掃T1WI及T2WI圖像未見明顯異常信號改變，Flair序列亦未見明顯異常，在DWI序列上于右側顳葉區可見片狀高信號，邊緣模糊。
圖 2 MRA可見右側大腦中動脈近端閉塞。灌注成像顯示為右側顳葉（右側大腦中動脈供血區）低灌注。
臨床診斷：缺血性腦卒中
討論:
一、患者從發病至診斷評估完成已4 h，該患者應首先采取何種治療？
【方案1】 靜脈溶栓治療：對缺血性腦卒中發病3 h內（IA）和3~4.5 h（IB）的患者，應根據適應癥嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療（IA）。——《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。
靜脈溶栓治療適應癥：年齡18~80歲；發病4.5 h以內（rtPA）或6 h內（尿激酶）；腦功能損害的體征持續存在超過1h，且比較嚴重；腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死影像學改變；患者或家屬簽署知情同意書。禁忌證：既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血；嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者；體檢發現有活動性出血或外傷的證據；已口服抗凝藥，且INR>1.5；血小板計數低于100×109/L，血糖<2.7 mmol/L；收縮壓>180 mmHg，或舒張壓>100 mmHg；妊娠；不合作。
靜脈溶栓常用藥物選擇：rtPA是FDA批準、國內外指南一致推薦的靜脈溶栓首選藥物；發病6h內的缺血性腦卒中患者如不能應用rtPA可考慮尿激酶；2007AHA/ASA指南不推薦靜脈鏈激酶治療卒中（IIIA）。
【方案2】動脈溶栓治療：動脈內溶栓可以用于入選患者，這些患者有大腦中動脈閉塞引起的嚴重卒中，病程<6 h，某些方面不適于靜脈rtPA治療（IB）。如果患者適于靜脈rtPA治療，動脈溶栓一般不應妨礙其進行（IIIC）。——《2007AHA/ASA美國成人缺血性卒中早期治療指南》。
動脈溶栓治療的藥物選擇：尿激酶和rtPA是以專家共識與病例基本數據為基礎的；r-proUK目前不能應用于臨床，FDA未批準該藥物的使用。
【方案3】不溶栓，口服阿司匹林：不符合溶栓適應癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發病后盡早給予口服阿司匹林150~300 mg/d（IA）——《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。
綜合考慮，決定先行降壓，然后靜脈rtPA治療：
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不可行的原因 |
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靜脈溶栓 |
發病至今4h，尚在治療時間窗內，且獲益證據充分 |
國內外指南推薦治療方法 血壓偏高 |
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動脈溶栓 |
在不能行靜脈溶栓的嚴重前循環閉塞患者可選擇 |
非常規治療 |
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不溶栓，口服阿司匹林 |
大量臨床研究證明獲益充分 |
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二、采用靜脈溶栓治療，血壓需降至多少？
血壓升高的腦卒中患者的死亡/卒中再發風險是血壓正常患者的0.7~1.2倍，合理降壓符合腦血管病的病理生理需要，但腦卒中急性期過度(>20%)降壓反而預后不佳，腦卒中急性期降壓治療較安慰劑治療近期主要終點無差異，急性期降壓治療遠期死亡率翻倍。一些關于急性期降壓治療的研究結果褒貶不一，因此，神經科急癥降壓仍存爭議。
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