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缺血性腦卒中(2)

2010-11-26 11:02 閱讀:6237 來源:醫心網 作者:大*勒 責任編輯:大彌勒
[導讀] 缺血性腦卒中的臨床診斷及治療

    指南對于急性期控制血壓的建議:準備溶栓者,血壓應控制在收縮壓<180 mmHg、舒張壓<100 mmHg——中國急性缺血性腦卒中診治指南2010;血壓高的患者,如果別的方面適合rtPA治療,在溶栓治療開始之前要降壓,使收縮壓≤185 mmHg、舒張壓≤110 mmHg(IB);一個合理的降壓目標是在卒中后最初24h內將血壓降低大約15%。除非舒張壓>120 mmHg或收縮壓>220 mmHg,不需要使用降壓藥物(IC)。

    三、該患者血糖偏高,應如何處理?

    腦卒中急性期高血糖可致死亡率增加,溶栓前血糖過高易致出血及微血管阻塞。指南對于處理高血糖的建議:有證據表明,在卒中后最初24 h內持續高血糖(>140 mg/dl或>7.8 mmol/L)提示結局不良,應給予治療;血清葡萄糖濃度(可能>140~180 mg/dl或>7.8~10.3 mmol/L)就應該給予胰島素(IIC)——《2007AHA/ASA美國成人缺血性卒中早期治療指南》;血糖超過11.1 mmol/L時給予胰島素治療——《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。

    四、該患者經降壓、降糖治療后即刻給予靜脈rtPA治療,2 h后右側肢體活動能力有所恢復,血壓波動在150~172/80~94 mmHg之間,血糖波動在6.0~8.0 mmol/L之間。該患者還需進行哪些治療?

    注意腦卒中急性期并發癥的處理:腦水腫或顱壓增高、癲癇、排尿障礙及泌尿系統感染、吞咽困難、肺炎、深靜脈血栓形成或肺栓塞。溶栓后24~48 h應給予阿司匹林325 mg治療大多數患者——《2007AHA/ASA美國成人缺血性卒中早期治療指南》。溶栓治療者,阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用(IB)——《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。

    1997年,IST與CAST兩項研究奠定了阿司匹林在腦卒中急性期的基石地位。阿司匹林得到了指南的一致推薦——唯一適用于腦卒中急性期的抗血小板藥物。

    五、經治療2周后,患者左側肢體肌力4級,NIHSS評分4分,規律服用降壓藥物后血壓控制在140~150/75~90 mmHg之間,空腹血糖波動在5.0~5.8 mmol/L之間,餐后血糖波動在7.0~7.6 mmol/L,出院時應予哪些治療?

    抗栓治療:對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中/TIA發作的患者,應用抗血小板制劑優于抗凝制劑,可以降低卒中復發以及其他心血管事件的危險(IA)——《2008AHA/ASA缺血性腦卒中/TI二級預防指南推薦》。

    降壓治療:高血壓既是該患者的基礎疾病,同時也是缺血性腦卒中/TIA發生的危險因素,缺血性腦卒中和TIA建議進行抗高血壓治療以降低腦卒中和其他血管事件復發的風險(IA);在參考高齡、基礎血壓、平時用藥、可耐受性的情況下,降壓目標一般應達到≤140/90 mmHg,理想應達到≤130/80 mmHg(IIB)——《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010》。

    他汀類治療:缺血性腦卒中或/TIA伴膽固醇升高,并發冠狀動脈疾病或有動脈粥樣硬化發生的證據,根據NCEP的指南III進行管理,包括生活方式的改變,飲食控制和藥物治療。推薦使用他汀類藥物,對于合并冠心病或癥狀性動脈粥樣硬化疾病的患者,降至目標,LDL-C<100 mg/dl,對于具備多種危險因素的極高危人群來說,LDL-C<70 mg/dl(IA)——《2008AHA/ASA缺血性腦卒中/TI二級預防指南》。

    六、該患者出院后的注意事項都有哪些?

    出院后抗血小板藥物服用狀況令人堪憂??寡“逅幬镏饕K幵?mdash;—未堅持服藥,停用阿司匹林缺血性腦卒中風險增加2.4倍。因此出院后注意事項為:適量運動、合理膳食、定期隨診、堅持服藥。

 


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