骨質疏松的藥物治療
2021-08-26 03:00
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來源：醫學用藥參考
作者：醫****考
責任編輯：醫學用藥參考
[導讀] 骨質疏松癥已成為我國中老年人群的重要健康問題，對于這類疾病我們該如何正確選用治療藥物！
根據2018年國家衛生健康委員會公開發布的了骨質疏松癥流行病學調查顯示，骨質疏松癥已成為我國中老年人群的重要健康問題，50歲以上人群患病率為19.2%，中老年女性骨質疏松癥問題尤甚，50歲以上女性患病率達32.1%，遠高于同齡男性的6.0%，且患病率會隨著年齡增長而提高。骨質疏松癥：是一種以骨量低下、骨微結構破壞、導致骨脆性增加、易發生骨折為特征的全身性骨病。骨質疏松癥的最常見后果為脆性骨折亦稱為骨質疏松性骨折。所有由非暴力或輕微暴力引起的骨折均應考慮是否為脆性骨折，脆性骨折患者的臨床表現與骨折患者相似，可以通過影像學檢查（X線、CT或MRI）明確診斷；骨質疏松癥診斷標準見下表。注：T值是患者的骨密度(BMD)與年輕成人參考人群BMD之間的SD差值.首先需補充足量鈣和維生素Ｄ，足量鈣和維生素Ｄ的攝入可以減少骨折風險，也是抗骨質疏松藥物治療的基礎；選擇抗骨質疏松藥物可根據骨折風險的部位、骨代謝轉換率情況選擇藥物，如：絕經后骨質疏松癥為高轉換型，治療可考慮應用骨吸收抑制劑；部分老年性骨質疏松癥為低轉換型，可考慮使用骨形成促進劑。1、鈣劑：任何類型骨質疏松均應補充適量鈣劑，使元素鈣的總攝入量達800~1200mg/d。充足的鈣攝入對獲得理想骨峰值、減緩骨丟失、改善骨礦化和維護骨骼健康有益。高鈣血癥和高鈣尿癥時應避免使用鈣劑。常用碳酸鈣D3片，每片含碳酸鈣1.5g（相當于鈣600mg）/維生素D3125U，口服，每次1片、1~2次/d。2、維生素D：推薦成人維生素D攝入量為400IU（10μg）/d；65歲及以上老年人推薦攝入量為600IU（15μg）/d；維生素D用于骨質疏松癥防治時，劑量可為800~1200IU/d。如維生素D滴劑（膠囊型）口服，每次1粒、1~2次/d。根據抗骨質疏松藥物用機制，可分為骨吸收抑制劑、骨形成促進劑。臨床使用中對于已用抗骨質疏松藥物者，可繼續應用。未使用過的患者中，對于骨折后急診或早期進行內固定手術者，在手術后患者全身情況穩定時，可適時進行抗骨質疏松治療；對于骨折后暫時不做手術或保守治療患者待全身創傷反應穩定時，可適時進行抗骨質疏松治療。常用藥物見下表。主要包括阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉等。使用一般原則是：阿侖膦酸類或利塞膦酸類５年或唑來膦酸３年后，根據骨折風險評估來決定是否繼續使用。常用口服制劑阿侖膦酸鈉片，每次70mg，每周1次；或每次10mg，每日1次。空腹服用，服藥后30min保持坐位或站位，避免進食。靜脈用藥如唑來膦酸靜脈注射劑，5mg靜脈滴注，至少15min以上，每年1次，藥物使用前應充分水化。臨床常用：地舒單抗，是一種人免疫球蛋白G2單克隆抗體，能夠靶向抑制核因子kB受體活化因子配體，從而抑制破骨細胞功能，減少骨質吸收。推薦劑量60mg，每6個月在大腿，腹部或上臂經皮下注射一次。可與雌激素受體結合后通過多種分子生物學機制，抑制破骨細胞骨吸收，促進成骨細胞骨形成、提高骨密度，達到治療絕經后骨質疏松癥的目的。推薦用于不耐受任何雙膦酸鹽、地舒單抗或不能使用特立帕肽且深靜脈血栓發生風險較低的患者，或是浸潤性乳腺癌風險較高的女性患者。臨床常用：特立帕肽，為骨形成促進劑，可促進骨形成，小劑量間斷應用PTHa，可刺激成骨細胞活性，促進成骨活動。特立帕肽聯合鈣劑和止痛療法可用于骨質疏松性脊柱骨折的保守治療，有效促進骨折愈合并防止脊柱椎體塌陷。推薦劑量：每日皮下注射20微克，注射部位應選擇大腿或腹部。1、應用雙膦酸鹽時應明確患者腎功能狀態，血清腎小球肌酐清除率低35ml/min時，不建議應用，與“鈣劑+維生素D”聯合用藥時可提高療效降低不良反應。2、當使用雙膦酸鹽時出現一過性“流感樣”癥狀：首次口服或靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可出現一過性“流感樣”不良反應，如3d內不能緩解，可用非甾體抗炎藥或其他解熱鎮痛藥對癥治療。3、使用雙膦酸鹽治療的患者可以轉換成地舒單抗治療,有下情況可考慮轉換:(1)腎功能不全;(2)不能耐受雙膦酸鹽類的不良反應;(3)對口服雙膦酸鹽依從性不佳;(4)雙膦酸鹽治療過程中發生新的脆性骨折。4、能從飲食攝取足夠鈣的絕經后婦女不需要額外補充鈣劑。鈣的單日總攝入量不應超過2000mg，過量的維生素Ｄ攝入，特別是與鈣劑聯合使用，也可能會引起高鈣血癥、高鈣尿和腎結石等并發癥。5、鍛煉可以增加骨的合成代謝，可減少跌倒風險，并可有效降低老年人的整體骨折發生風險，特別是老年女性髖部骨折的發生風險。[1]中國骨質疏松性骨折診療指南（骨質疏松性骨折診斷及治療原則）[2]中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.原發性骨質疏松癥診療指南(2017)[3]地舒單抗在骨質疏松癥臨床合理用藥的中國專家建議（2020）[4]中國脆性骨折術后規范化抗骨質疏松治療指南（2021）[5]陳鏡,and馮正平."骨質疏松癥治療藥物研究進展."中國骨質疏松雜志27.05(2021):776-780.doi:CNKI:SUN:ZGZS.0.2021-05-031.[6]張萌萌.雌激素與雌激素受體骨代謝調節作用[J].中國骨質疏松雜志,2019,25(05):704-708.
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