緊急降壓為什么不能舌下含服硝苯地平？其實高血壓亞急癥要這樣處理
作者：Major Tom
審稿：北京大學第一醫(yī)院心血管內科 鄭博副教授
很多心血管同行在病房值班時，都會遇到病人血壓突然升高的情況，這種時候如何做出正確的選擇至關重要。
高血壓急癥
與高血壓亞急癥
高血壓危象（Hypertensive crisis）指的是短期內血壓急劇升高，達到收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg，或者收縮壓<180 mmHg且舒張壓<110 mmHg但已遠高于患者正常血壓的情況。
為了指導治療，高血壓危象可以分為兩種：高血壓急癥（Hypertensive emergencies）；高血壓亞急癥（Hypertensive urgencies）。
高血壓急癥和高血壓亞急癥的區(qū)別在于是否伴有靶器官損害。如果患者出現高血壓危象且伴有靶器官損害，則為高血壓急癥：
嚴重頭顱外傷所致血壓升高；
出現神經系統非定位癥狀，如躁動、譫妄、昏迷、驚厥，提示可能存在高血壓腦病；
出現神經系統定位體征，提示可能存在腦梗死或腦出血；
視物模糊，可能出現Ⅲ級（火焰狀出血、棉絮斑）或Ⅳ級（視盤水腫）高血壓視網膜病變；
噴射性嘔吐，提示可能存在顱壓升高；
胸痛，提示可能出現心肌梗死或主動脈夾層；
劇烈的撕裂樣背痛，提示可能存在主動脈夾層；
呼吸困難，提示可能出現急性肺水腫；
合并妊娠，可能會發(fā)展至子癇。
如果出現以上這些癥狀，那么建議呼喚心內科和相關科室會診，并電話咨詢治療策略，等會診大夫到達后決定下一步治療策略。
需要注意的是，患者僅存在頭痛、胸悶、鼻出血和煩躁不安等單純血壓升高導致的癥狀時，為高血壓亞急癥。
不過不要擔心，高血壓急癥出現的頻率遠沒有高血壓亞急癥出現得多。
下面主要介紹一下高血壓亞急癥的處理。
首先，應評估是否為真正的血壓升高。正確測量血壓的方法想必大家都比較清楚了，下面分析一下會導致無創(chuàng)血壓測量值較真正血壓偏高的常見原因。
這方面并沒有找到很詳細的總結，筆者就根據看到的資料和自己的經歷總結一下，歡迎大家補充：
1．正確的血壓測量體位為坐位，臥位血壓會比坐位偏高；
2．由于心臟轉位減小，右側臥位血壓會較平臥位高；
4．患者測量時穿著較厚的衣物會使血壓測量值偏高，需要讓患者將衣服脫掉，而不是將衣袖卷起，否則會使血壓測量值偏低；
5．測量時患者的胳膊沒有物體支撐，在用力；
6．患者在測量血壓時說話；
7．患者在測量時焦慮、興奮；
8．患者在測量血壓時雙腿交叉，阻礙下肢動脈血流；
9．患者在測量血壓時膀胱充盈。
1．患者較胖，而袖帶相對患者臂圍過小，這時應該換用大號袖帶；
2．袖帶下緣應該位于肘彎以上2.5 cm，如果位置低將會使血壓測量值升高；
3．袖帶被側臥的患者壓在身下；
4．測量時橡膠管路被折彎；
5．血壓計測壓部分損壞。
將上述影響因素排除后，需要詢問是否存在上文提到的提示靶器官損害的癥狀與體征，來判斷究竟是高血壓急癥還是亞急癥。
高血壓亞急癥一般多可通過口服降壓藥物控制，少數需要靜脈應用降壓藥；
而高血壓急癥首選靜脈、快速、短效降壓藥物，便于調整降壓幅度。
后續(xù)需要對患者進行一些輔助檢查。
高血壓危象所致的腎損害往往沒有其他靶器官那么明顯，因此尿常規(guī)是觀察腎損害重要的一扇窗。可能會出現血尿、蛋白尿，甚至出現紅細胞管型。
便于及時發(fā)現肝腎功能損害，以及防止出現電解質紊亂（尤其是低鉀與低鎂）所致的心律失常。
高血壓危象時由于心肌做功增加，容易出現冠脈相對缺血。心電圖除了及早識別冠脈缺血外，還可以發(fā)現左室肥厚以及主動脈夾層所致的脈短絀。
相當一部分高血壓危象是發(fā)生在繼發(fā)性高血壓基礎上，因此尋找繼發(fā)因素對于今后的管理策略相當重要。
推薦根據患者情況選擇檢查血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質醇、血游離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）、血和尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測等。
在進行檢查的同時，需要盡快開始治療。在治療時應該掌握患者此次血壓急劇升高的原因，對因治療比單純使用降壓藥物效果好。
其實關于高血壓亞急癥的治療到現在仍然沒有公認的最佳療法。上文提到過，高血壓亞急癥主要通過口服藥物治療，當然對于住院患者，靜脈藥物也是不錯的選擇。
一方面是血壓過快下降導致的器官灌注不足，容易出現缺血性卒中、AKI、ACS；
另一方面是持續(xù)高血壓容易導致心血管意外及靶器官損害。
降壓的目標目前比較公認的是160/100 mmHg，應在24小時內完成，但要注意數小時內平均動脈壓的下降不能超過25%~30%，遠期應達到相應人群的降壓目標。
首先應將病人置于一個安靜的環(huán)境中，有報道對于三分之一的高血壓亞急癥病人可以使血壓下降超過20/10mmHg。
高血壓亞急癥，口服藥物降壓是主流做法。根據2009年一篇納入769名患者的META分析，ACEI類藥物在高血壓亞急癥口服降壓副作用方面優(yōu)于CCB類藥物。
因此，如果不存在ACEI類藥物的禁忌證（無尿性腎衰、雙側腎動脈狹窄、孤立腎動脈狹窄、高血鉀、對ACEI過敏、妊娠），推薦口服卡托普利6.25mg或12.5mg觀察。或者可以口服可樂定0.2mg，但可樂定不推薦作為長時間治療。
關于高血壓亞急癥的靜脈藥物治療，在各指南中沒有明確提及，可以參考高血壓急癥的靜脈用藥，劑量從小到大逐漸增加，防止出現重要器官灌注突然下降。
0.25~0.5 μg/kg/min起始靜脈注射，最多可加至8~10 μg/kg/min。即刻起效，作用僅維持1~2 min，長時間使用易氰化物中毒，現應用較少。
不良反應有惡心、嘔吐、肌顫、出汗，并且可能會有冠脈竊血風險。甲減患者和孕婦禁用。
5 μg/min起始靜脈注射，最多可加至100 μg/min。2~5min起效，作用可維持5~10 min。
不良反應有頭痛、嘔吐。顱內高壓、青光眼患者禁用。硝酸酯的使用應該有一定節(jié)制，因為長時間的使用會導致耐藥，機制與-HS的消耗有關。
5 mg/h起始靜脈注射，最多可加至15 mg/h。5~10 min起效，作用維持1~4 h。不良反應有心動過速、頭痛、潮紅。
10~50 mg靜脈注射。5 min起效，作用持續(xù)4~6 h。不良反應有頭暈、惡心、疲倦。
5~15 mg靜脈注射。1~2 min起效，作用可維持10~30 min。不良反應有心動過速、頭痛、潮紅。尤其適用于嗜鉻細胞瘤導致的高血壓危象。
2 mg/min起始靜脈注射，最大總劑量300 mg。2~5 min起效，持續(xù)2~4 h。不良反應有尿潴留、麻痹性腸梗阻和直立性低血壓。對于支氣管哮喘、心臟傳導阻滯的患者禁用。
250~500 μg/kg/min靜脈負荷劑量，此后50~100 μg/kg/min。起效時間1~2 min，持續(xù)10-20min。不良反應有低血壓、惡心。禁忌證同拉貝洛爾。
非諾多泮、肼屈嗪、依那普利近來也被證實在高血壓危象中效果較好，可能之后會逐漸加入指南。
任何指南至今都沒有推薦過舌下含服降壓藥物來處理高血壓亞急癥，可能與降壓速度過快且不可控有關。
有多項研究證實舌下含服硝苯地平輕則可能會導致心動過速、眩暈，重則可能出現冠脈缺血、缺血性卒中。
有文章總結了兩組舌下含服卡托普利治療高血壓亞急癥的臨床研究，發(fā)現在舌下含服25 mg卡托普利對于多數患者有效，而且未見嚴重不良反應，降壓效果在30 min時較口服明顯，而1 h后與口服無差異，這提示也許可以舌下含服卡托普利來處理高血壓亞急癥。
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6. 中國急診高血壓診療專家共識2010，中國醫(yī)師協會急診醫(yī)師分會
7. 醫(yī)脈通心血管：“世界高血壓日”聊聊血壓測量那些事 & 緊急降壓：可以舌下含服卡托普利嗎？
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