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    病例1 男性，52歲，胸痛、憋氣8天。血壓128/72mmHg,心律102次/分，P2>A2,雙肺可及少許濕啰音，雙下肢輕度水腫，下肢靜脈曲張病史3年。肌鈣蛋白I（cTnI）0.01ng/ml.心電圖示II、III、V1——V3導聯T波倒置。心臟超聲示三尖瓣反流（+）。肺動脈CT血管造影（CTPA）示雙肺動脈分支多發充盈缺損。

    病例2 男性，63歲，反復胸悶、氣喘1個月，加重半天，2個月前行膀胱癌手術治療。血壓84/52mmHg,SpO285%,頸靜脈充盈，雙肺散在濕？？音。心律106次/分，P2>A2,雙下肢水腫。心電圖示右束支傳導阻滯，SIQⅢTⅢ。cTnI0.18ng/ml.血氣分析示pH7.46,氧分壓58mmHg,二氧化碳分壓38mmHg.床旁胸片示肺部炎癥，少量胸腔積液。床旁超聲心動圖示射血分數43%,三尖瓣反流（+++），肺動脈收縮壓66mmHg.因病情較重暫無法行CTPA.

    理論回顧

    肺栓塞是由血栓、脂肪栓、羊水、空氣等內源性或外源性栓子阻塞肺動脈系統而引起肺循環功能障礙的臨床綜合征，其中99%以上是肺血栓栓塞。典型急性肺血栓栓塞癥（APET）表現為胸痛、咯血、呼吸困難，嚴重者在短時間內可引起休克或猝死。

    肺動脈造影是APET診斷的金標準。近年來，CTPA已成為確診APET最常用的無創性檢查方法。大多數APET病人可能都存在手術、長期臥床、腫瘤、下肢靜脈曲張等易患因素，所以應特別注意詢問患者病史。

    APET除常規對癥治療及抗凝、溶栓治療外，經靜脈導管碎栓溶栓法、外科手術取栓術、肺動脈血栓內膜剝脫術也取得了不錯的進展。

    APET發病率高、誤診率高、病死率高，是臨床常見的危重癥，既往死亡率高達40%.隨著對APET認識和診療手段的提高，目前APET死亡率約3%——8%.2010年，由中國醫學科學院阜外心血管病醫院荊志成教授牽頭制定了《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》，形成了符合我國醫療實踐特點的APET診斷和治療模式。

    疑問解答及現狀剖析

    第1例患者CTPA提示多發肺動脈段栓塞，但無明顯低血壓、休克癥狀，cTnI陰性，右心功能輕度受損，考慮為APET（中低危），經積極對癥處理及抗凝治療患者癥狀改善。

    第2例患者有腫瘤史及術后長期臥床的基礎病因，突發胸痛、咯血、呼吸困難。結合其他檢查結果，考慮患者血流動力學不穩定、右心功能不全、心肌受損，診斷為APET（高危）。患者無溶栓絕對禁忌癥，故在對癥和抗凝治療基礎上予以溶栓治療，患者癥狀改善，3天后查CTPA仍有部分肺動脈段栓塞，證實APET診斷。

    相關指南明確指出，APET高危患者應盡早溶栓、低危患者建議單純抗凝治療，中危患者是否溶栓需權衡利弊；但指南仍有待完善：①中危APET如何更有效把握溶栓指征？②疑似高危APET“盲溶”是否會因溶栓后最終沒有影像學支持而導致醫療**？③高危APET如何權衡溶栓受益與相對禁忌癥（如高齡、動脈瘤、缺血性卒中等）風險之間的利弊？以上幾種臨床情況往往受益與風險并存，醫者要在指南指導下、依據實際情況變通合理制定決策。