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    我在英國的泌尿外科帶教問：一個患者跟你說，肉眼血尿 3 天，伴有小血塊。你作為他的首診醫生，第一件事該做什么？

    我回答，查血常規，緊急膀胱鏡下止血。

    ——不對。這種情況應該從 **（Airway Breath Circulation）開始。首先應該檢查患者的脈搏、末梢溫度、灌注情況，判斷有沒有因失血過多出現休克。如果考慮休克應迅速補液。任何情況都先考慮 **.中國學生這方面的思維感覺還差了一點點。

    的確，中英兩國從醫學教育再到具體的診療規范，都有很大的不同，我們無從直接評判誰好誰壞，但他山之石，無疑可以給我們提供很多借鑒。

    1從醫學教育說起

    要弄明白英國醫生的診療思路，首先要提他們的醫學教育。英國的醫療體系跟國內很不一樣，主要由基層的家庭醫生（General practitioner）、公立綜合醫院兩個部分。除急診，任何病人要去醫院先要經過家庭醫生。家庭醫生的需求量遠高于綜合醫院的專科醫生，其平均薪水也居于專科醫生之上。醫學院的教育也是以全科醫生訓練為主。

    在家庭醫生的小診所里，沒有 X 光，沒有抽血檢驗，沒有 B 超，更沒有上級醫生，唯一的助手是聽診器。因此英國醫生都有相當精湛的體格檢查水平以診斷大部分疾病，我稱之為「古典主義醫生」。

    醫學院也很重視讓學生平時接觸各種各樣的陽性體征病人以形成感覺。放到中國學生之間，有多少人能一眼看出 Cushing、Addison 綜合征？有多少人能明確聽出心臟瓣膜病變？多少同學可以很淡定地診斷并處理絕大多數病人而不會擔心出事？

    除了所謂常見病，家庭醫生還要接觸各種非常見的慢性病和遺傳病。比如有人有家族性高脂血癥，找你看病，你該怎么辦？有個小孩，左手畸形+左側胸廓凹陷，媽媽問你是什么病（Poland syndrome）？對于中國學生而言，家族性高脂血癥，Poland syndrome 根本就不是重點，其實在英國也未必發病率高，但這些疾病是家庭醫生可以處理和分類的，可見知識面之廣。

    常見藥物的高發及嚴重的副作用也是家庭醫生經常遇見的問題。一個小孩發燒，吃過「退燒藥」，有昏迷嘔吐癥狀，我們能否第一時間想到 Reye 綜合征的可能？估計大部分同學都想不起來吧，而 Oxford 那幫學生基本上全都能回答。

    2關于體檢

    英國實行全民免費醫療體系，并不是每個人都有資格接受第一時間的輔助影像檢查，因此相當重視體格檢查的全面性，強調盡量依靠體格檢查得到近似準確的診斷。英國系統體格檢查的最大特色是非常重視任何疾病的皮膚黏膜表現。

    比如心血管系統的體檢順序和項目：

    1. 遠看患者的神態，有無氣促、發紺、窘迫等；2. 看手，先感覺溫度，再看毛細血管充盈時間，了解末梢灌注情況；有無杵狀指勺狀指，手的表面有沒有黃色素瘤等增生物；3. 摸脈搏：先測右手脈速，再左右手同時感覺雙側脈搏，觀察是否不規律；對比手脈搏與頸動脈搏動，觀察有無不規律；4. 測血壓，檢查各種周圍血管征（估計現在大家都忘記的差不多了）5. 觀察頭部：看結膜（貧血、水腫）；瞳孔（生命征）；唇色（末梢灌注）；口腔（牙齒、其它異常表現。爛牙與心內膜炎有關）6. 頸部：有無頸動脈異常搏動（高血壓？主動脈瓣關閉不全？）、頸靜脈是否充盈（心衰？）、頸動脈聽診（有無雜音？動脈瘤？）之后才到我們國內學的視觸扣聽。

    這套東西下來比我們專科檢查還要痛苦，但真的能發現很多問題。畢竟一種疾病未必存在那些所謂的顯著體征。

    3問病史

    與國內不同的是，要問既往史的疾病包括心肌梗死、 黃疸、甲狀腺疾病、高血壓病、高血脂癥、 風濕病、癲癇、 哮喘、糖尿病、中風。而國內只有冠心病、糖尿病、高血壓、肝炎。還有一個「社會關系史」是國內沒有的，主要考慮對患者的照顧和隨訪。

    4醫囑和驗單

    國外抗生素管理的嚴格程度相信大家都比較清楚，英國患者的抗生素絕對從最低級的阿莫西林開始，療效不好再慢慢加。這樣雖然能防止細菌抗藥性的產生，但對于某些病人還是不大公平，我就遇到過一個社區性肺炎病人，治療整整1個月抗生素升了兩級，最后肺炎治愈卻發生了肺纖維化。

    英國醫學教育學生以最小的成本診斷出疾病，驗單一定開最有用最能體現疾病特征的。舉個例子，除了科研，英國基本不對懷疑腫瘤的患者檢查腫瘤標志物，因為成本高、特異性也并不十分強，大部分腫瘤的診斷尤其它影像設備代替。

    對確診腫瘤后判斷預后時才查 CEA.唯一的例外是對前列腺癌特異抗體（PSA）的篩查：理由是前列腺癌的隱匿性和 PSA 的相對高特異性。影像學檢查也是一樣的道理：非常重視最便宜的X光檢查，盡量從中發現疾病。

    5關于手術

    英國大部分手術僅需 2 名醫生上臺，部分大手術再加 1 人（2 個醫生做搭橋我都見過）。 因此必備機械拉鉤器——國內屁大點手術都是 4 個人，有沒有！都是人肉拉鉤啊，實習生住院醫生的血淚史我這里就不說了……

    總的來說，中國醫學教育跟英國的差別比較大，雖然并不存在所謂水平的差距，但是英國學生學的比我們要全面，更為系統，更富有古典主義色彩。我們卻大多迷失于 B 超、CT、血常規和上級醫生的手里，一不懂就要叫會診……

   （原文標題：中英醫生診療的五大不同點）