國家衛健委發布《不明原因兒童嚴重急性肝炎診療指南（試行）》
2022-06-22 17:13
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來源：綜合整理
作者：愛愛醫小編
責任編輯：愛愛醫小編
[導讀] 如出現不明原因兒童嚴重急性肝炎如何治療？
國家衛健委印發《不明原因兒童嚴重急性肝炎診療指南（試行）》2022年3月以來，全球多個國家和地區報告了不明原因兒童嚴重急性肝炎。目前該病病因不明，我國暫無相關病例報告。為提前做好醫療救治準備，國家衛生健康委組織制定了《不明原因兒童嚴重急性肝炎診療指南（試行）》。指南顯示，截至2022年5月20日，歐洲監測系統數據顯示，該病可見于各年齡段兒童，5歲以下多見；住院患兒中14.1%需住重癥監護病房。2022年5月27日，世界衛生組織公布，33個國家報告650例疑似病例，至少38例需肝移植，死亡9例。現有證據未發現各病例之間存在明顯的流行病學關聯，尚不支持其為傳染性疾病。指南介紹，不明原因兒童嚴重急性肝炎臨床表現為急性起病，多表現為乏力和納差、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等消化道癥狀，隨之出現尿色黃赤，皮膚、鞏膜黃染，部分患兒可有大便顏色變白、肝臟腫大、發熱和呼吸道癥狀，個別可有脾臟腫大。少數病例可在短時間內進展為急性肝衰竭，出現黃疸進行性加重、肝性腦病等表現。如出現不明原因兒童嚴重急性肝炎如何治療？根據指南，應采取對癥和支持治療為主的綜合救治措施，要密切觀察病情變化，評估精神狀態，監測實驗室指標，預防并發癥。肝衰竭患者應及時轉診至有救治能力的醫院。指南指出，防控措施主要有加強手衛生，注意佩戴口罩和飲食衛生等。在臨床工作中，醫務人員需采取標準預防措施，一旦發現疑似病例，應按照要求及時上報。2022年3月31日，英國蘇格蘭地區首次報道不明原因兒童嚴重急性肝炎（acute severe hepatitis of unknown aetiology in children，ASHep-UA），此后全球多個國家或地區出現此類病例，且重癥病例占比較高，引起廣泛關注。2022年4月12日以來，歐洲疾病預防控制中心和世界衛生組織（WHO）官方網站多次公布此病相關信息。2022年4月23日，WHO發布了診斷建議，但因病因不明，對治療方案尚無推薦意見。我國尚無相關病例報告。為切實強化該病的早期識別和規范診療，全力提升救治效果，我委根據相關報道和文獻，結合肝炎診療實踐，形成《不明原因兒童嚴重急性肝炎診療指南（試行）》。2022年3月31日，英國蘇格蘭地區報道5名兒童在3周內發生不明原因嚴重肝炎，患兒年齡為3～5歲。2022年4月5日，英國向WHO報告10歲以下健康兒童中不明原因急性肝炎病例有所增加，患兒多有嘔吐、黃疸，伴轉氨酶升高等表現。截至2022年5月20日，歐洲監測系統數據顯示，該病可見于各年齡段兒童，5歲以下多見；住院患兒中14.1%需住重癥監護病房。2022年5月27日，WHO公布，33個國家報告650例疑似病例，至少38例需肝移植，死亡9例。現有證據未發現各病例之間存在明顯的流行病學關聯，尚不支持其為傳染性疾病。不明原因兒童嚴重急性肝炎的病因和發病機制尚在研究中。目前WHO認為，盡管將腺病毒感染作為病因的假說有一定合理性，但腺病毒通常引起低齡兒童輕度、自限性的消化道或呼吸道感染，不能完全解釋該病一些較嚴重的臨床表現，故該病與腺病毒的關聯需進一步明確。大部分患兒未接種過新冠病毒疫苗，不支持該病與新冠病毒疫苗副作用有關的假說。其他致病因素尚在探索中，例如新冠肺炎流行期間，腺病毒流行水平較低致兒童易感性增加；出現新型腺病毒；腺病毒合并新冠病毒感染；新冠病毒感染并發癥導致超級抗原介導的免疫細胞活化，從而引起兒童多系統炎癥綜合征等。對其他病原體的探索也在進行中，非感染性因素也需進一步排除。急性起病，多表現為乏力和納差、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等消化道癥狀，隨之出現尿色黃赤，皮膚、鞏膜黃染，部分患兒可有大便顏色變白、肝臟腫大、發熱和呼吸道癥狀，個別可有脾臟腫大。少數病例可在短時間內進展為急性肝衰竭，出現黃疸進行性加重、肝性腦病等表現。（一）疑似病例：自2021年10月1日起，患有急性肝炎（非甲、乙、丙、丁、戊型肝炎）且血清轉氨酶＞500IU/L（ALT或AST），年齡在16歲及以下。（二）流行病學關聯病例：自2021年10月1日起，與疑似病例密切接觸的任何年齡的急性肝炎（非甲、乙、丙、丁、戊型肝炎）患者。疑似病例和流行病學關聯病例須注意排除藥物、常見非肝炎病毒感染（如EB病毒、巨細胞病毒等）、自身免疫性疾病、遺傳代謝病等所致肝炎。3.維生素K不能糾正的凝血異常，且滿足以下2條之一：（1）凝血酶原時間（PT）≥15s或國際標準比值（INR）≥1.5，伴肝性腦病；（2）PT≥20s或INR≥2，伴或不伴肝性腦病。根據病情需要進行以下實驗室檢查，以輔助明確病因和判斷病情等。常規檢查。血常規和網織紅細胞、C反應蛋白、降鈣素原及尿、便常規等指標。1.肝功能：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、總膽紅素和直接膽紅素、白蛋白、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉移酶、膽汁酸等。2.其他：血電解質、血糖、乳酸、血氨、腎功能、心肌酶譜等。凝血功能檢查：PT、凝血酶原活動度、INR和活化部分凝血活酶時間等。病原學檢查：在除外甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒感染的情況下，應盡可能留取多種樣本以便進行病因學調查，包括血液（全血和血漿）、呼吸道（鼻咽或口咽拭子、鼻咽吸取物等）、糞便和尿樣本等。若臨床需要穿刺檢查，可保存組織樣本。建議優先進行下列病原學檢查。無條件檢測時，應積極收集標本并妥善保存備檢。1.核酸檢測：合適標本為血液、呼吸道或組織樣本，有條件者盡量完成新冠病毒、巨細胞病毒、EB病毒、人皰疹病毒6型、人腸道病毒（腸道病毒通用型）、單純皰疹病毒、腺病毒（注意試劑可檢測的腺病毒型別，應盡量包括腺病毒40/41型）、細小病毒B19型等病毒核酸檢測；有吐瀉等胃腸道癥狀者，可用大便標本進行人腺病毒、輪狀病毒及諾如病毒等核酸檢測。
2.抗原檢測：有吐瀉等胃腸道癥狀者，可在大便標本中進行腺病毒、輪狀病毒、諾如病毒等抗原檢測。3.血清特異性抗體檢測：有條件者盡量完成新冠病毒、EB病毒、巨細胞病毒、細小病毒B19型和單純皰疹病毒等病毒特異性IgM和IgG檢測。4.上述病原學檢查陰性，臨床高度疑似的感染者，可對血、肝穿刺組織等樣本進行宏基因組二代測序。其他檢查：根據臨床診治需要可進行毒物篩查、藥物檢測、免疫功能檢查、自身免疫性抗體檢查及遺傳代謝病篩查等。肝穿刺活檢：根據病情診治需要確定是否進行肝穿刺活檢，活檢組織可進行病理和病原學等檢查。腹部超聲：建議首選，超聲檢查可用于評估肝臟大小、輪廓、硬度、肝實質回聲、膽囊膽道及腹水等情況，還可作為肝移植前的評估手段。應采取對癥和支持治療為主的綜合救治措施，要密切觀察病情變化，評估精神狀態，監測實驗室指標，預防并發癥。肝衰竭患者應及時轉診至有救治能力的醫院。（1）休息：減少體力消耗，避免劇烈運動；出現黃疸、嘔吐、乏力、納差時，應適當臥床休息。（2）營養支持：保證熱量攝入，對能進食的患兒給予高碳水化合物、低脂、優質蛋白飲食，并補充多種維生素。進食不足者需靜脈補充。（3）監測病情變化，積極糾正低白蛋白血癥、低血糖、水電解質及酸堿平衡紊亂，警惕肝衰竭等并發癥。2.對癥治療：酌情選用護肝藥物，有膽汁淤積者可使用熊去氧膽酸等；注意保持大便通暢，便秘者可使用乳果糖，以減少毒物吸收。可轉入重癥監護病房，在嚴密監護下給予生命支持治療。多學科團隊的密切協作有助于提高患者存活率。1.液體治療：應限制靜脈輸液總量，避免使用含乳酸的液體，根據血糖水平調整葡萄糖輸注速率，維持電解質平衡，注意糾正低白蛋白血癥。如出現循環不穩定，應予液體復蘇。2.肝性腦病和顱內高壓：保持環境安靜；減少不必要的刺激；謹慎使用鎮靜藥物；及時發現并治療可能使病情加重的因素，包括感染、休克、消化道出血、急性腎損傷和水電解質紊亂等；有腦水腫、顱內高壓者，可予甘露醇、高滲鹽水和利尿劑等。3.高氨血癥：血氨明顯升高或伴有肝性腦病時，應將蛋白攝入量降至1g/kg/d；給予乳果糖等口服或高位灌腸促進排便，減少腸道內氨的吸收；靜脈輸注精氨酸、門冬氨酸-鳥氨酸等促進氨的排泄；酌情使用支鏈氨基酸。若仍無效或血氨嚴重增高，應考慮血液凈化治療。4.凝血功能障礙：靜脈補充維生素K1；有活動性出血或侵入性操作時補充新鮮冰凍血漿和/或血小板，纖維蛋白原降低（＜1g/L）可予冷沉淀物等；若無活動性出血或侵入性操作，不建議常規給予血液制品糾正凝血異常，以避免液體超載等輸血相關不良反應。5.呼吸衰竭：出現缺氧時予鼻導管吸氧，仍不緩解或加重者，酌情予無創或有創通氣。6.心血管功能障礙：維持有效循環血容量；出現血壓降低、心功能障礙者可予升壓和強心藥物維持適當血壓，改善心肌收縮力。7.急性腎損傷：減少或停用利尿劑，避免使用腎毒性藥物，維持有效血容量。伴低血壓者可選用特利加壓素或去甲腎上腺素聯合白蛋白輸注。藥物治療后仍有嚴重少尿或無尿、液量超載、血清肌酐進行性升高、嚴重電解質及酸堿平衡紊亂者可予腎替代治療。8.控制繼發感染：疑有繼發感染時應在留取相關病原學標本后開始抗菌藥物治療，病原明確后根據培養和藥敏結果及時調整，感染控制后盡早停用。9.體外肝臟支持治療：主要用于常規治療不能緩解的嚴重凝血異常、肝性腦病等，或作為肝移植前的過渡治療。可酌情選用血漿置換、血液灌流及血漿吸附等。10.肝移植：對內科治療無效的嚴重肝衰竭患者，應盡早組織多學科團隊評估，決定是否行肝移植。（二）在臨床工作中，醫務人員需采取標準預防措施，一旦發現疑似病例，應按照要求及時上報。
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