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    急診不足三年，所見病材多多，病例無數。如果多留一點心，定能見到眾多稀奇病材。可惜以前不注意，加上檢查手段欠缺，很多好的病例從！手中溜走，甚是遺憾。
    深究原因，什么沒觀察室，沒病房，都是外因。內心理不愿擔責任，得過且過，才是最根本因素。
    所以離開了偏辟的專科后，業務技術停滯不前，而自己仍以知識面開闊了自慰。殊不知固步自封的同時，也在消磨著自己的斗志，僵化自己的思維。
    一年前在同事的推薦下，認識了愛愛醫的急診版塊，終于有了歸屬感，學到很多東西，也有了寫上一點什么的欲望，就此而愈陷愈深。發站、回貼，談感觸，說急診。忙得不亦樂乎，不覺中對急診有了更深的認識。
    而隨著認識的加深，一個問題深深地困擾著我。急診的春天在哪里？
    所了解中，在全國范圍內，急診人工作強度最大，接觸危重急病最多，涉及病種最廣泛。但與此相反的是，急診工作不受重視，急救人員素質參差不齊。極大地限制了我國急診事業的發展。更可怕的是從目前來看，仍希望渺茫。不禁叫人感嘆！
    痛定思痛，亦無奈何。唯有埋起自我，溶入社會，作一粒小小的浪花，跟隨那波濤洶涌的社會大潮，涌向誰也說不清的前路。
    說實活，有點莫名的傷感，為己，也為國。
    扯遠了，說點來勁的。

    也不是什么好病材，是一個誤診病例，又在最后一刻分診對了病房。借以鞭策一下自己。
    上個夜班，約凌晨一點。接120電話，有一病兒突發呼吸困難，急需救治。
    驅車半小時，至診所。見二歲半男孩。意識已喪失，呼吸急促，雙側鼻腔白色分泌物，四肢無力。急簡要體檢，問病史。吸氧、維持靜脈通路，病危、簽字。至車內，繼續詳細問病史，體檢。得知:
    凌晨時，病兒哭鬧不安，后家屬以為消化不好，給予健胃消食片數粒，未多時，出現呼吸急促，到診所后，建立靜脈通道，撥120求救。等待過程中出現意識喪失，雙鼻腔有分泌物。數天來患兒一直無異常。既往亦無先心病等特殊病史。
    體檢:T末測，但額頭不熱，p88次/分，R30次/分，Bp未測。深度昏迷，四肢癱軟。雙側瞳孔約1.5mm，光反應差。雙鼻腔多量白色分泌物隨呼吸流出。口唇無紫紺，咽喉無紅腫，無鳴音。叩雙肺無過清音，聽診滿肺哮鳴音，及大量濕啰音。心律88，音可，無雜音。腹軟，平坦。四肢癱軟。病理征未引出。
    車內病兒鼻腔分泌物大量流出，擦之不凈，不一會，廢紙堆積如山。
    難為難為大家，單憑這些，應該考慮哪些疾病？漏做了哪些體檢？應密切觀察哪些方面？需要做哪些急救？借以了解下我的差距。這病我是誤診了。

    討論：
    隨醫生：兩歲半十三公斤，每公斤每分一點五滴適宜。診所每分鐘達到了五毫升，小孩針頭二十滴為一毫升。太快。
    考慮：一、心衰。支持點：氣促，昏迷，肺部體征，液體速度過快。不支持：無紫紺，無發熱，當然也沒簡單的叩觸肝脾，心律達不到。
    二、高度懷疑過敏，哮鳴加腺體分泌，應問有無過敏體質，是否虛胖體型，遺傳。
    三、哮鳴應注意呼吸氣相，吸氣相防誤吸、喉頭水腫之類。另外鼻腔大量分泌物，注意外傷史，防顱底骨折。還有注意中毒。瞳孔也沒描述。嘔吐物氣味。

    冷丁（樓主）：初見該病兒，呈深昏迷狀態。瞳孔1.5mm。雙鼻腔乳白色分泌物。聽診雙肺濕啰音、哮鳴音。四肢癱軟。病史中僅問出服用健胃消食片。結合鼻腔大量分泌物。最初考慮:氣管異物。但開始時病兒無嗆咳、面紫、唇紺等癥。其實從家屬疑惑的眼神中應該能看出自己的失誤，畢竟現場所見更接近于實事。想想當時應該請教一下家屬，有沒有異物堵塞氣道可能？這不丟人，現場第一人應該有發言權。
    由于當時病兒大量的鼻腔分泌物。而無大氣管堵塞癥狀，當時考慮藥片在分叉口豎直位卡塞，這樣左右氣管均可通氣，而藥片刺激、溶解帶出大量分泌物。
    后來在車上還想著要不要海氏法逼出異物，想一想算了，萬一藥片一移動徹底卡住氣管可又得了。這樣想著，還裝模作樣在上腹部半是檢查，半時治療地膜了膜。
    到了醫院，也還凝惑。到底是異物送到五官科呢(畢竟也有疑問)？還是內科病送到小兒科？
    進電梯的一剎那，決定入住小兒科。畢竟氣道異物五官科也是轉院處理。
    誰知第二天回訪大吃一驚。
    先是五官科會診，指出:無嗆咳史，病史短。不支持氣管異物。必要時cT檢查。
    緊接著全面體檢:發現雙側瞳孔針尖大小。清楚記得上車前瞳孔1、5mm呀，當時已經昏迷了，半小時瞳孔會變化這么快嗎？
    接下來的問題簡單多了。
    02:30病歷上:雙鼻白色分泌物，深昏迷，皮膚濕冷(此征專門與主管大夫討論過，當時未見大汗，觸膜腹部干燥，四肢倒是沒注意。主管大夫支吾以對，估計也沒檢查到)。
    靜注阿托品，全項血檢，cHE。
    02:30病歷上:T35、6。p136，R40，瞳孔0、5。雙肺羅音明顯減少，鼻分泌物減少。
    02:50，膽堿酯酶回示:578(4000-12000)。
    診斷是明確無疑:農藥中毒。
    回顧本次出診，有很多需要檢討的地方:
    一，對意識障礙原因分析過于局限，對中毒認識不足；
    二，過于注重一方面癥狀，而忽略了全身癥狀，典型的一葉障目；
    三，觀察病人不夠仔細。若反復觀察瞳孔變化，四肢，當能減少誤診。
    該病雖已確診，但仍有幾點未明。
    一，上車前已昏迷，為什么瞳孔變化不明顯？兒科主任的解釋，夜間瞳孔1.5mm，已算小的了。
    二，半個小時時間，瞳孔由1、5縮至0、5。可能還是不可能，論說早應該明顯縮小了。內科認為完全可以，具體說不清，兒科主任認為可能系主觀描述不準確，各人量化標準問題。
    三，為什么病兒一直呈癱軟狀，而無肌緊張。大家一致認為病兒口服的可能是混合類農藥。深以為然。
    四，病兒口中、分泌物為什么無異味？主管大夫介紹，病兒睡前曾大量飲水，并進食，掩蓋了農藥味。
    五，小孩如何中的毒。家屬說家里沒有飲料瓶裝的農藥呀，唯有的敵敵畏也沒有亂裝亂放。孩子昏迷中轉院。這成了個謎。
    可總結的應該還有。歡迎大家批評、指導。
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