質量篇十六：與其醫療公證不如細化告知
近日，在一次預防醫療**和惡性醫療事件會議上，某醫院介紹的經驗是推出醫療公證制度。
據介紹，在公證的過程中，參加人員包括了公證機構工作人員、經管醫生、醫院醫務管理部門工作人員、患者或患者家屬，手術治療的患者尚需麻醉醫生共同參與。
每次公證都需在公證人員的主持下，經管醫生、麻醉醫生等在實施醫療活動過程中可能出現的風險對家屬進行告知、由雙方簽署相應的知情告知書、由家屬簽署承諾書。時間一般為一至兩個小時。
待家屬詳細了解了情況后，公證員會提5個問題：
1、關于治療中的風險醫生有沒有跟您講過？
2、您有沒有聽懂，有沒有理解院方的話？
3、接受此次治療是否慎重考慮后作出的決定，并自愿承擔可能的意外醫療風險？
4、聲明書所涉內容是否真實，您是否自愿簽署？
5、親屬們對此次治療的意見是否一致？
近10年來，經過實施醫療行為公證制度，醫院醫療**發生率呈逐年下降趨勢。在公證病人中，沒有出現一例打官司事件。調解和私了的沒有提及。
該院做醫療公證的對象主要為這樣6類：
1、患者因為年齡大，基礎疾病重或病情復雜等原因可能導致手術風險極大或效果差；
2、限于醫院實際條件，建議轉上級醫院而患方堅持在本院手術治療；
3、因前期出現了并發癥，已經形成醫療**但需要手術治療；
4、曾與醫院發生過**的病患或家屬，本次住院需要手術治療；
5、內科、兒科保守治療效果差或可能出現病情惡化；
6、對醫方提出的診療方案不配合等。
醫療公證制度并非什么創新，在全國許多醫院早有試水，媒體也多有報道。之所以難以推廣，或推而不廣，其原因是勞民傷財，作用爾爾。
在醫患關系日益緊張，雙方矛盾越來越突出的今天，由院方提出而非患方要求進行的術前公證，反應的其實就是醫院對患方的不信任，醫院擔心在特殊情況下患方大鬧醫院，是信任危機中醫方為了保護自己，減輕壓力的無奈之舉。
推行醫療公證制度的目的，無非是想要借此緩解、減少甚至杜絕醫患矛盾和**的發生。在病人出現經公證過的任何病情變化時，可以多一份有效證據，醫方有據可依，有話可說，以求減輕醫院和涉事醫務人員的責任；患方應履行承諾，不找醫方麻煩，引導患方一旦有**應采取合法途徑解決，以降低惡性事件的發生。其根源仍然是醫患間的信任危機。在實際操作中，要達到這一效果很難。
借助第三方來固定證據，在法律上是增加了權重，但對重建醫患信任并不會有多少益處。而如果以為這樣就可以從根本上減少甚至杜絕醫患矛盾和**的發生，這猶如是“鏡中花、水中月”,就像癡漢想老婆——徒有美好的愿望，沒有必然的結果。況且勞民傷財，在醫生繁忙的工作中再加一層枷鎖，讓醫生更加透不過氣來。
正如當事醫院負責人所說：“作為醫院，提高醫療服務水平和質量才是生存之關鍵，醫療行為公證制度只是預防醫療**的一種手段。”
筆者認為，對特殊病人及實驗性、創新性、重大手術和項目等開展實行醫療公證制度未嘗不可，也非常必要，而對一般病人的常規診治等沒有必要實行醫療公證制度。我們需要的是重建誠信，一個積極主動，開誠布公，一諾千金的誠信社會環境和醫療環境，人人相互信任，相互理解，而不是出爾反而。
術前公證表面上看醫患雙方是平等的，但實際上與不做公正相比是要求患方承擔更多的責任，要求患方做得更好，所以極少有患方主動提出公證的。這種得不到患方積極響應又離不開患方密切配合和理解的舉措注定在實施中是審慎的，是選擇性的，局部的，不可能全面推開。
有鑒于此，我院在醫療實踐中實行的《關于進一步規范醫療行為的若干意見》和特殊病人醫務科備案和再次談話制度，就是為最大限度地減少和避免醫患矛盾和**，把更多的責任交給醫生和醫院，要求自己（醫生和醫院）做得更好，通過可操作性強的深化溝通和細化告知的措施，讓患方更知情、同意和自主選擇，取得明顯效果。主要條款有：
關于知情告知的對象 在實施告知、知情、同意過程中，我們發現疾病不同，情況不一，選擇談話對象、人數等應有講究。
對于產婦，不僅要與產婦本人及其丈夫談，還應努力爭取雙方父母在場，取得他們的理解。因為現在這一代年輕人幾乎均為獨生子女，上學結婚生子一氣呵成，工作時間短，***生活能力差，缺乏經濟實力，對父母依賴性強，遇事不敢承擔責任或出爾反而，依靠父母。
對兒科患者的告知同樣應如此。
在因車禍、工傷事故、意外等就診的病人，如果忽視與肇事方或經濟承擔方的溝通，常常就會因經濟、治療方案、植入性醫療器材選擇等留下**隱患。
為此，我們規定：
在不違背保護性醫療制度的前提下，醫務人員在診療過程中必須履行對患者的告知義務，并盡量做到“全面告知、準確告知、通俗告知”,告知工作須由項目實施者親自完成，不得安排他人替代。
產科高危、剖宮手術談話，應盡最大可能爭取男女雙方父母均到場；
兒科患者實施告知時，除要求患兒父母在場外，應爭取患兒的祖父母、外祖父母共同參與；
因車禍、工傷事故、意外等***就診者，主診醫師應主動與肇事方或經濟承擔方進行有效溝通；
重危病人治療過程中，談話應留有余地，充分考慮再次出現反復或惡化的可能，上級醫師和科主任應嚴格把關，并親自談話。
關于對高齡患者手術 年齡是一個指標，但不是唯一指標，手術科室在選擇手術時應根據患者病情、全身臟器功能狀態、當時情況等綜合判斷掌握，絕不可盲目行事，應慎之又慎。開患者病情需要的刀，不開醫生想開而患者不能承受的刀。
具體病人，區別對待，因人而異，靈活應對，針對患者實際病情、家庭經濟狀況，子女孝順程度及真實心態（是積極救治不惜代價一搏，還是做做樣子給他人看等），采取不同方式的個體化溝通。
在手術前溝通中應給患方更多客觀信息，更要注重溝通深度和效果，以降低患方的期望值，消除僥幸心理，達到自我保護，規避風險的目標，使醫患雙方都滿意。
對年齡大于60歲，病情特殊或復雜，手術風險大，二次及二次以上手術病人等，實行醫務科備案和再次談話制度，由科主任及醫務科共同把握，并決定是否由患方寫書面手術申請。
明知手術效果不好，愈后結局不良，最終有可能人財兩空，而患者及家屬堅決并積極要求在本院接受手術治療者，在進行充分告知后，由患方書寫手術申請書。
手術申請書必須包括以下內容：
生已充分告知治療風險、手術利弊和可能出現的后果；
②醫生已提供醫院選擇，患方自愿且堅決要求在本院手術，與此相關的后果與院方無關；
③對手術費用和治療中可能出現的巨額費用已知情明白，患方愿意承擔。
當今社會，信任危機，醫患關系很微妙，也很敏感，適應新情況，在醫療活動中不斷強化證據意識、自我保護意識和法律意識，這是我們的出發點。我們的一些做法可能有自我保護過度之嫌，但這也是社會轉型、衛生事業改革與發展過程中的摸著石頭過河。
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