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不拔除中心靜脈插管的微生物學診斷方法有哪些?

2018-04-20 09:19 閱讀:1835 來源:危重病醫學主治醫生600問 作者:人***天 責任編輯:人間四月天
[導讀] 對皮膚和(或)導管接頭(CRB的主要來源)進行拭子培養,一日結果陰性,則高度提示導管未受感染;因此可避免拔除很多導管。
對皮膚和(或)導管接頭(CRB的主要來源)進行拭子培養,一日結果陰性,則高度提示導管未受感染;因此可避免拔除很多導管。然而,由于皮膚表面有細菌定居并不意味導管是全身性感染的來源,所以表面拭子培養的陽性預測值較低。在 Circe-nado進行的一項研究中,表面的培養(皮膚和接頭)敏感性和特異性分別為96%和71%,陽性和陰性預測值分別為66.2%和96.7%。培養前表面拭子的革蘭染色能夠迅速診斷導管感染,并明確病因。在一項初步研究中,對于收住ICU的可疑為CRB的患者采用這種快速診斷方法,敏感性為77%,特異性為86%,性預測值31.2%,陰性預測值97.8%。如果兩個拭子的革蘭染色均為陰性,那么在得到培養結果前24小時即可除外導管為感染源。
在不拔除導管的情況下,診斷CRB并鑒定感染導管的另一種方法是通過患者留置的每根導管的每個管腔取血進行定量血培養,并與直接靜脈穿刺進行的外周血培養結果進行比較。這種方法的理論基礎在于,經由感染灶(在此為導管)取得的血,其微生物的菌落計數應多于外周靜脈血。經過循環系統的稀釋且被肺和肝臟的巨噬細胞吞噬后,外周靜脈血中的菌落數較少Wing等人首先提出了定量血培養在診斷CRB中的作用。此后的研究證實了這一假設。這些研究表明,導管血培養細菌菌落計數大于或等于外周血的4~10倍時,提示存在CRB。有研究者在留置導管患者發生的67次高熱中應用這一方法,共研究107根導管,診斷17例CRB,所有病例均能確定導致感染的導管。因此有理由認為,導管血和外周血定量培養,菌落計數相差4~10倍,可用于診斷CRB,并確定感染的導管,其敏感性為94%,特異性為100%。經導管的血培養菌落計數大于1000cfuml也高度提示CRB。
在不拔除導管的情況下,表面拭子(皮膚和導管接頭)和定量血培養對于診斷CRB都是有效的。而且,對于有數根導管的患者,這些方法能夠確定哪根導管是感染源。 Rushforth等采用的方法在診斷CRB方面比定量血培養更為迅速。作者通過對經導管留取的血進行離心,得到白細胞層以丫啶橙染色,與定量血培養相比,敏感性為87%,特異性為94%。
對于兩種方法進行比較發現,表面培養可能是最為簡單的方法。但是,定量血培養的陰性預測值與表面培養相同,而陽性預測值較高。另外,不拔除導管進行的定量血培養可以用于監測抗生素的療效
Markus等提出一種方法,即使用腔內毛刷以確定感染的原位中心靜脈插管。由塑料毛固定在不銹鋼絲上制成的毛刷,在經過導管時可收集纖維素。但是這種方法既復雜又昂貴,目前尚缺乏足夠的資料證實其價值。

為診斷CRB,血培養和導管培養中必須得到相同的微生物60%以上的CRB由凝固酶陰性葡萄球菌引起,而且這種微生物是常見的皮膚定居菌以及培養的污染菌,因此必須使用亞型鑒定法以確定這種微生物確實就是CRB的病原菌。




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