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    女，45歲，農民

    主訴：經期延長20余天

    現病史：患者于3月6日來月經， 量少 、暗黑、 血塊少量，每日用護墊4-5張，5天后無，第7天開始少量鮮紅色，每日護墊2-3張，第20天開始出現下腹墜痛伴陰道出血3天，每日出6-7塊暗紅色血塊。期間吃過中藥。輸液（具體不詳）效果不佳 ，近幾日倍感乏力就診。

    既往史：腎炎史20年。 無高血壓 糖尿病史，乙肝病史10年 無結核病史。

    個人史：無特殊不良嗜好

    家族史：無遺傳病史

    月經史：17歲來經，周期25天 經期5天  末次月經3月6日，平時月經規律 血量中等。

    體格檢查：T：36.2℃；P：73次/分；R：19次/分； BP：190/100mmHg發育正常，營養中等，神情語明，主動體位，查體合作。面色蠟黃貧血貌，全身皮膚、粘膜彈性差伴黃染、無出血點及瘀斑，淺表淋 巴結未觸及。眼瞼水腫，結膜無充血，鞏膜黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳外觀無異常，鼻粘膜微紅，口唇微干燥，無發紺，咽微紅，扁桃體無腫大。 頸軟，無抵抗。氣管居中，甲狀腺不大，無血管雜音。胸廓對稱，無畸形，觸診語顫均等，無增強及減弱，雙肺叩診清音，雙肺聽診未聞及干濕啰音，心前區無隆 起，心臟聽診無器質性病變。腹平坦、未見腸形及蠕動波，肝脾無腫大，膀胱區墜痛無按壓痛，左腎叩擊痛。雙下肢無水腫，大便干結，夜尿頻多 8次左右/夜 量較多。婦科未查。

    輔助檢查：雙腎膀胱及子宮附件B超未見異常， 尿蛋白++++ 余未見。

    討論：
    1.初步診斷及診斷依據
    2.進一步檢查及治療計劃

    午夜幽靈：
    1.初步診斷：尿毒癥
    2.診斷依據：腎炎病史20年，面色蠟黃貧血貌，全身皮膚、粘膜彈性差伴黃染，血壓190/100，月經紊亂，出血，左腎叩擊痛，夜尿增多，尿蛋白++++。
    3.進一步檢查：血尿常規，雙側腎超聲，腎功能測定，腎活檢。
    4.治療計劃：飲食，治療高血壓，透析，腎移植。

    想_擬：
    1.該病例特點：
    1）更年期女性患者，月經紊亂，淋漓不凈20天，經治療癥狀不緩解。
    2）近幾日倍感乏力， BP：190/100mmHg。
    3）面色蠟黃貧血貌，全身皮膚、粘膜黃染，眼瞼水腫，鞏膜黃染。
    4）夜尿頻多 8次左右/夜 量較多。
    5）腎炎史20年、左腎左腎叩擊痛。
    6）尿蛋白4+。以上癥狀看出該患者腎功能衰竭，考慮尿毒癥。
    2.月經淋漓不凈的原因：月經不規則，月經紊亂考慮還是尿毒癥引起的出血傾向所致！不支持更年期功血的診斷！尿毒癥毒素抑止血小板功能，主要是粘附和匯集功用低下，血小板第三因子活性降低、釋放減少，導致月經淋漓不凈。
    3.尿毒癥可以出現黃疸的。該患者乙肝病史10年，肝脾無腫大，進一步檢查肝功能，肝臟CT排除肝臟病變。月經淋漓不凈，子宮附件B超未見異常，由于婦科專科檢查缺如——更年期患者進一步分段診刮，排除子宮內膜癌，宮頸活檢排除宮頸Ca.
    4.進一步檢查肝、腎功能、腫瘤四項。

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