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    在美國，醫生是正大光明的高收入職業之一，也是備受尊重的職業。善良的人們往往因為你是醫生這個事實就對你平添幾分信任。然而，光環背后，多年漫長的培訓和日常高強度的工作遠非外人能夠切身體會。更因為每天工作中的決定都直接關系到另外一個人的健康乃至性命，所以醫生也不可避免地成為了高風險的職業。

    在法律國家，人人都知道運用法律***，捍衛自己的利益。那種擾亂醫院工作甚至砍殺醫護人員的醫鬧很少見，病人的不滿和索賠要求大都通過司法訴訟，由法庭來裁決。所以，美國醫生的職業風險是被訴訟的風險，倒很少有人身安全之虞。

    那么，美國醫生的職業風險到底有多高？

    2011年新英格蘭醫學雜志的一篇文章，對各個專業醫生被訴訟的風險做了統計和分析，結果如下：

    - 45歲之前，36%的低風險科室的醫生和88%的高風險科室的醫生已經經歷過人生第一次醫療官司。

    - 到65歲的時候，75%的低風險科室的醫生和99%的高風險科室的醫生經歷過至少一次醫療官司。

    - 醫療訴訟案件最多的前五名依次是神經外科，心胸外科，普外，骨科，整形外科。

    - 醫療訴訟案件最少的是精神病科，其次是兒科，家庭醫學，皮膚科和病理科。

    - 全美國平均每年大約有7.4%的醫生會被**（各個學科差異很大，精神病科2.6%，神經外科19.1% ）。

    雖然醫生，包括名醫和專家們，因醫療事故被**的可能性很大，但是，被**了，并不一定就會被判定有過失或者定罪。病人在醫護診療期間傷殘或者死亡，未必就是醫療事故，未必會獲得賠償。

    全美平均每年大約有15,000 ~19,000例醫療訴訟案，其中絕大多數在庭審前就庭外和解了，只有不到10%（大約7-8%）的案件進入庭審，最終由陪審團或法官來裁決。上述新英格蘭醫學雜志的文章里，病人最終得到賠償的訴訟案大約占1.6%。

    無論是病人的利益，還是醫生的利益，在法律面前都是平等的，都需要保護。那么，如何判斷一個醫療事故是否成立呢？

    在美國，醫療事故是否成立，以及如何裁判，是要通過司法訴訟來決定的。絕大多數的這類司法訴訟是民事訴訟案，統稱為“Medical Malpractice Litigation" （醫療事故訴訟案）。 也有少數涉及到患者非正常死亡的刑事案件，例如著名歌手杰克遜的死亡案。

    “醫療事故”(Medical Malpractice) 是指由于醫護人員的某種職業行為上的疏忽(negligence) 而導致患者傷殘或死亡。因此，當原告就“醫療事故”**被告醫護人員和該醫護人員所屬的工作機構時，原告必須向法庭舉證（包括證人證詞）以下四個基本要素的存在。只有這四個要素都滿足了，原告才有可能得到賠償。這四個要素是：

    1.  原告與被告之間必須有“醫患關系”(Physician-Patient Relationship)，也就是說，被告醫護人員對原告患者有醫護職責 (Duty)。

    這個要素看似簡單直接，但是，在某種情況下，原告與被告醫護人員之間是否存在著“醫患關系”需要根據具體的案情，由法庭裁決。

    比方說，在2015年俄勒岡州中級上訴法庭一案中，上訴法庭推反了地方初審法庭以“原被告之間無醫患關系”為由撤銷原告**的裁判，而判定患者的醫生與患者的父母（即原告）之間存在著“醫患關系”。在該案中，上訴法庭認為，雖然原告父母并不是被告醫生的直接病人，但是在此案的特定情況下，患者與被告醫生之間的“醫患關系” 可以間接地轉移到了患者的父母。因此，被告對患者的父母也存在著醫護職責。但是，對于患者的同胞弟弟，上訴法庭認為，被告醫生與患者的同胞弟弟并無“醫患關系”或“醫護職責”。

    近年來，隨著遠程醫療的發展，醫患關系存在與否以及醫護職責的鑒定，將會面臨更多更復雜的挑戰。

    2.  被告醫護人員有 “**”(Negligence) 的行為。

    判斷被告醫護人員是否“**”是這類案件的爭執焦點之一。法庭往往會聽取雙方提供的行業內專家的證詞 (Expert Opinion), 比較被告醫護人員的所謂的“**”的行為和行業內“合理客觀謹慎的醫護標準“(Standard of Care)，以此來評定被告醫護人員的行為是否偏離或違背了行業內合理客觀謹慎的醫護標準。

    這里，值得注意的是，法庭上所采納接受的行內業“合理客觀謹慎的醫護標準” 會因各案的案情而有所不同。同時，也可能跟與醫護人員在職業操作中所要遵守的“規范化標準”有所差異。一般來說，法律層面上的 “合理客觀謹慎的醫護標準”并非指“最好”的醫護診療行為，而是指“一位具有均值專業技能的醫護人員在處理與原告患者類似的情況時，所采取的合理客觀謹慎的醫護行為”。至于如何裁定該行為是否“合理”，”客觀”，“謹慎”，那就得具體案情，具有分析，而具有說服力的專家證人的證詞會起決定性作用。

    3.  被告醫護人員的“**”行為是導致原告患者傷殘或死亡的“近因”(proximate cause)。

    這里所說的“近因”有別于“直接原因”或“主要原因”，是導致原告患者傷殘或死亡的必不可少的或最接近的原因。例如，某位患者本身己是癌癥臨終病人，他的最終死亡是由于癌癥所致。在這種情況下，即使原告證明被告醫護人員的“**”行為成立，但因為缺少這“近因”要素，該醫療事故案不成立。對于被告“**”的行為是否是導致原告患者傷殘或死亡的近因，法庭往往也會依賴雙方提供的行業內專家證人的證詞來評判。

    4.  原告患者必須遭受到損害(Damages) 才能得到賠償。

    這里的損害可以是身體上，精神上，經濟上的。如果被告醫護人員“**”的行為并未對原告患者造成任何損害, 那么，該醫療事故案也不成立。

    另外，很重要的一點：在美國的醫療事故訴訟案中，對于每一個要素的舉證責任義務(Burden of Proof) 是落在原告方的。也就是說，原告在提出**后，法庭首先是假定被告醫護人員“無醫療事故”("無罪假設”），至到原告向法庭提供出示大量的證據，證明并說服法庭被告醫護人員及其行為符合滿足前三個要素，并導致原告遭受損害（符合第四個要素）。被告醫護人員在整個案件中只要針對原告提供的證據證詞進行辯駁。被告醫護人員無責任無義務向法庭提供任何證據證詞來證明自己“無醫療過失或事故”。這點上似乎與中國的辦案方法在方式上截然相反。

    結束語

    醫生是高風險職業。患者和醫生的利益同樣都需要保障。醫療事故的評判和裁決需要經過法律途徑。醫療事故案件的成立必須具備上述四個要素，缺一不可。

    針對醫療事故，作為病人，該如何準備訴訟？ 作為被訴的醫生，又該如何應對？ 敬請關注下一期。