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      大家好，我是Eric Bruckert,是巴黎Pitié-Salpêtrière 醫院內分泌及代謝疾病科室主任，下面我將對本次ESC年會他汀使用者肌痛管理部分的要點進行總結。醫生在臨床實踐中經常遇到使用他汀后出現肌痛的患者，此時建議進行以下四步考慮：1.評估患者是否存在他汀不耐受情況；2.尋找他汀相關肌痛（SAMS）的可修正風險因素；3.評估風險/獲益比例，即患者是否可以忍受肌痛或者他汀治療是否為必需；4.考慮最佳他汀藥物及劑量或替代策略。

    肌痛是否與他汀相關？

    首先要做的是明確患者肌痛是否的確為使用他汀所致，美國專家提倡使用一種臨床評分以確定這一相關性：若患者在他汀治療2周內出現疼痛、疲勞、對稱性肌痛等癥狀，而且在停藥后2周內癥狀消失，則上述癥狀很可能與他汀相關；若患者在用藥1個月后出現疼痛癥狀，且停藥后癥狀并未消失，則癥狀可能與他汀無關。

    加劇疼痛的因素

    在患者肌痛管理過程中，醫生所需做的第二步是確定是否存在加劇患者肌痛的因素。近期發表的歐洲動脈粥樣硬化協會共識聲明列出了已知的肌痛相關因素，包括不可修飾但必須知道的因素，例如女性體重過低；當然醫生在日常實踐中也會發現很多重要的可修正因素，主要是他汀與其他藥物或食物間的相互作用，例如柚子汁。

    他汀與柚子汁間的相互作用具有劑量依賴性，而且與攝入柚子汁的時間有關，若患者在服用他汀前或用藥后12小時飲用柚子汁，則柚子汁與他汀相互作用較少；而且，這類相互作用主要體現在辛伐他汀用藥過程中，其次是阿托伐他汀。個人認為最重要的是，這種柚子汁相互作用存在個體差異，研究發現柚子汁可能使血液中的辛伐他汀水平升高2——9倍，但藥物有效性并不一定改變。血藥濃度的升高與不良反應有關。這類相互作用主要體現在經CYP3A4代謝的他汀藥物中，如阿托伐他汀與辛伐他汀。

    嚴重維生素D缺乏癥也是一種風險因素，研究發現未經治療的嚴重維生素D缺乏癥可致肌痛并使肌肉強度下降，少數情況下見橫紋肌溶解癥。***觀察性研究表明，他汀可加重維生素D缺乏癥患者的肌痛；近期研究則表明維生素D補充劑可改善患者的維生素D不足，其中80%患者能夠使用他汀。

    治療策略

    如何對此類患者進行治療呢？首先應與患者進行交流，消除其疑慮。其次是嘗試不同種類的他汀治療（至少3種代謝機制不同的他汀），建議嘗試氟伐他汀，并進行相關他汀試驗。因為他汀相關肌痛具有劑量依賴性，因此應尋找適合肌痛患者的他汀劑量并及時進行調整。特殊情況下可將用藥劑量調整至傳統劑量以下，并輔以依折麥布等其他降脂藥治療。治療過程中還需結合風險/獲益評估，力求對復發風險較高的二級預防患者進行他汀治療；對于低、中危患者，醫生應仔細考慮是否有必要進行他汀治療。

    歐洲動脈粥樣硬化協會聲明不建議肌痛患者使用輔酶Q10,應該藥在雙盲試驗中并未表現出有效性；建議難治性血脂異常患者進行PCSK9抑制劑治療。