患者住院期間私自外出，病情加重后治療無效死亡，家屬起訴省醫院索賠60萬
2021-12-20 00:00
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來源：醫法匯
作者：愛愛醫小編
責任編輯：愛愛醫小編
[導讀] 遇到患者擅自離院后出事的情況，該怎么進行免責辯護？
案情簡介
患者楊先生（56歲）因反復嘔吐半日至省二院住院治療，初步診斷為“嘔吐原因待查，肺部感染”，次日上午患者輸液完畢后回家，下午13時20分在家中發現左側肢體無力，家人陪伴步行急送回病房。急診頭顱CT示：蛛網膜下腔出血，轉院至省立醫院進一步治療，行氣管插管并復查頭顱CT示“廣泛性蛛網膜下腔出血”，因省立醫院總院無收治能力，急診轉省立醫院南院區（心腦血管醫院），并告知患者家屬，患者隨時可因顱內再次出血、腦腫脹、癲癇發作等危及生命，患者的兒子在告知書中簽名。
下午17時35分許，患者被急診轉至省立醫院南區住院治療，行頭顱CTA檢查，診斷為自發性蛛網膜下腔出血、左側小腦后下動脈起始端動脈瘤、自發性腦室內出血、中樞性呼吸衰竭，入ICU搶救治療，并將病情危重及手術風險告知患者的家屬。次日早上6時18分對患者行“右側腦室外引流術”，25天后對患者行“左側腦室外引流術”，繼續治療半個月后患者因搶救無效死亡，死亡診斷為自發性蛛網膜下腔出血，左側小腦后下動脈起始端動脈瘤，梗阻性腦積水，中樞神經系統感染，腦疝，2型糖尿病，肺部感染，肝功能損害。家屬認為，兩家醫院對患者的診療行為均存在過錯，訴至法院，要求兩家醫院賠償各項損失共計60余萬元。
法院審理
司法鑒定意見認為，針對省二院的診療行為，患者因反復嘔吐入住該院，該院在鑒別診斷方面缺乏相應檢查措施及結果記載，提示該院在臨床診療思維方面具有一定局限性；患者輸液后回家，但未見相關請假準假內容記載，提示該院對住院病人管理方面存在不足；該院針對患者突發蛛網膜下腔出血給予轉診符合診療常規，但針對轉診過程，未見該院相應轉診記錄及交接記錄內容記載，對于接診方了解患者病情、轉運方向及時制定診療方案方面具有不利影響，也對患者病情早期診療產生一定影響。
故認為省二院在對患者的診療過程中，對其入院診斷具有依據，制定相應診療計劃符合患者病情需要，但在入院后鑒別診斷方面、住院病人管理方面以及出現病情變化轉診交接方面存在不足，對患者病情未能早期治療之間具有一定因果關系，與患者損害結果的因果關系程度，建議為次要因果關系程度范圍。針對省立醫院診療行為，對患者入院診斷具有依據，制定相應診療計劃符合患者病情需要，給予實施手術治療符合臨床診斷規范，診療行為無過錯。一審法院認為，結合患者的住院病案材料、司法鑒定意見以及庭審中當事人的陳述，省二院在患者住院后未盡到與其醫療水平相當的注意義務，在住院病人管理上較為粗放，與其應有的管理水平不相符，在患者轉診治療過程中，轉診之前未及時與相關科室會診，未進行病情評估，無轉診書面記錄，對患者及患者家屬未進行風險告知，未與轉診接收醫院進行溝通聯系，對于病人交接和接診醫院接收病人具有不利影響，故綜合上述情況及司法鑒定意見，確定省二院對患者的損害結果承擔40％的賠償責任，省立醫院對患者的診療過程無過錯。判決省二院賠償患方各項損失共計40余萬元。
省二院及患方均不服提起上訴，二審法院判決駁回上訴，維持原判。
法律簡析
住院患者離院的情形在醫療機構提供診療服務的過程中并不少見，甚至很多醫務人員都對該現象持放任態度，不重視對離院患者的管理，從而埋下了法律隱患。實踐中患者住院期間離院一般有三種情況，一是患者或者其近親屬提出請求經醫院準許，簽署“請假條”后離開醫院；二是患者或者其近親屬提出請求醫院未準許，擅自離院；三是患者或者其近親屬未告知醫院，私自外出。不同情形下醫院所承擔的法律風險有所不同。本案一審法院在審理中查明，省二院在住院病人管理方面“他們（指住院病人）想回家就回家”，在病人轉診治療方面“平時不需要聯系的（指與轉診接收醫院之間），直接辦出院寫出院小結，他（指患者）想到哪到哪（指轉診接收醫院）”，可見省二院作為省級醫院，在住院病人管理上較為粗放，與其應有的管理水平不相符，即符合上述第三種情形，患者或者其近親屬未告知醫院，私自外出。筆者認為，一方面，具有完全民事行為能力的患者擅自離院，即表示其存在不配合治療的行為，一旦在院外發生意外，醫療機構可以引用《民法典》第一千二百二十四條規定的免責條款進行辯護。
另一方面，此情形下，醫療機構分級護理制度的落實對其責任的認定亦有關鍵的影響。分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。原則上，分級護理分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理4個級別。醫院應該按照患者的護理級別進行巡視，觀察病情變化。在患者獨自離院后，醫療機構應及時發現，并與患方取得聯系。本案中，省二院在住院病人管理方面“他們（指住院病人）想回家就回家”，違反了住院病人管理規定，對患者病情控制不利，從而被法院認定存在過錯。同時，醫療機構對危重病人應當立即搶救。對限于設備或者技術條件不能診治的病人，應當及時轉診。《醫院工作制度與人員崗位職責》 “轉院、轉科制度”中亦規定：醫院因限于技術和設備條件，對不能診治的病員,由科內討論或由科主任提出，經醫療管理部門或主管業務副院長、或醫院總值班批準，提前與轉入醫院聯系，征得同意后方可轉院。轉院前應向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險過后，再行轉院。較重病人轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去。如果醫療機構不具備專業的轉院運送車輛，可以打“120”電話請求轉院運送，轉出醫院的醫務人員同樣應與“120”急救中心的醫務人員做好患者及其相關病歷資料的交接。
本案中，甲在病人轉診治療方面“平時不需要聯系的（指與轉診接收醫院之間），直接辦出院寫出院小結，他（指患者）想到哪到哪（指轉診接收醫院）”，亦違反了相關規定，既未提前通知省立醫院對患者進行及時接診，也未與120急救中心及省立醫院方面及時溝通聯系告知病情，更未核實接診的省立醫院對患者是否有收住院治療的能力，對于病人交接和接診醫院接收病人具有不利影響，從而被法院認定存在過錯。
另外，即使患者未擅自離院，對于患者在住院期間請假離院的情況，醫務人員需要盡到注意義務、勸阻義務以及告知義務。經勸阻無效的患者，醫務人員應當向其充分告知離院的風險，以及病情突發時的緊急救治方法，與患者簽署《勸阻住院患者外出告知書》。如患者拒絕簽署，應當保留告知的證據。在日常護理中，對要求離院的患者重點加以關注，一旦發現患者私自離院，應當盡快聯系患者或者其近親屬，要求患者返院并告知私自離院的風險，保留通話錄音。但需要明確的是，即使簽署了相關知情同意書，一旦在院外發生意外事件，比如病情惡化造成無法挽救的損害后果，在該類醫療糾紛的處理中醫療機構往往逃不了擔責的法律后果，因此醫務人員在做出準假決定時應當慎重。
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