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    病例資料

    患者，男，39歲，工人，2012年3月25日，在磚廠搬運磚時因瑣事與同班工人劉某發生口角，被同事勸開后劉某突然沖向王某猛擊胸部兩拳使其倒地，隨即出現面色蒼白，呼吸急促，手足抽搐，口吐白沫，約20min后在送往醫院途中死亡。死后第2日對王某尸體進行了全面檢驗。體表見胸骨體中部及其左側在11.5cm×7.5cm范圍內有兩處大小相近不規則皮膚出血。解剖見其下方對應處第3、4肋骨橫行線狀骨折，雙肺表面散在性出血，心臟胸肋面和膈面以及心尖部心外膜均見散在大小不等出血點，最大0.2cm×0.1cm，最小似針尖大。病理學診斷：（1）心外膜散在點片狀出血；（2）雙肺淤血、水腫，散在灶狀出血。余未見明顯異常。

    病例討論

    心臟震蕩死系指心前區突然遭受外力作用致心功能嚴重障礙而發生的快速死亡，但心臟以及其他內部器官均未檢見致死性損傷和病變。資料顯示發生者多為青少年，發生率漸進性增加。心臟震蕩死發生于運動過程中，絕大多數患者從受傷到死亡經過短暫，死亡迅速，少數病例為即時死。心臟震蕩死的主要臨床癥狀，據醫院病歷記載，胸部受鈍性外力致閉合性損傷后立即出現面色蒼白、心律不齊、呼吸困難、全身大汗、血壓下降，個別患者表現心前區不適；尸檢時發現胸部特別是心前區有程度不等的擦傷與挫傷，皮膚以及皮下軟組織出血，偶見胸骨和肋骨骨折。本例被他人拳擊胸部后隨即出現面色蒼白，呼吸急促，手足抽搐，口吐白沫，約20min后死亡，尸檢見胸骨體中部及其左側皮膚出血，第3、4肋骨骨折，雙肺漿膜下以及心外膜斑點狀出血。死者王某死前癥狀、尸體檢驗所見符合心臟震蕩致死。心臟震蕩死的機制迄今不明，多數學者認為當胸部受鈍性外力作用致心臟震蕩時，由于迷走神經興奮增強反射性引起心臟抑制，造成一過性心功能嚴重障礙，引起嚴重的心律失常，以心室纖顫最為常見。由于心臟震蕩死者的組織學檢查缺乏形態特征，因而增加了診斷的難度，甚至造成誤診。對于心臟震蕩死的鑒定，應首先了解案情，有目擊者證實死者胸部遭受鈍性外力作用后即刻出現了相應的臨床癥狀；尸檢見胸部閉合性損傷，鏡檢心臟和其他臟器無致死性損傷和病變；毒物分析未檢出常見毒物。總之在對該類案例進行鑒定時，要深入細致地進行案情調查，全面系統的尸體檢驗，在排除中毒、機械性損傷、機械性窒息等其他暴力因素致死的可能性，方可作出心臟震蕩死的診斷。（Joural of Chinese Medicine Research 張艷苓 綠苗）