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    一份優秀的病歷不僅要有規范的格式、完整的內容，還必須具備一定的內涵。現行病歷主要由住院醫師書寫，主治醫師負責審閱簽字，病案管理人員負責收集、整理和保護。住院醫師和主治醫師是完成優秀病歷過程中最重要的人物。由于住院醫師能力不同，主治醫師對病歷質量的監管把控程度各異，難免出現病歷質量參差不齊。因此，住院醫師在完成符合規范的病歷后，還需在主治醫師的指導下，不斷提高病歷的質量內涵。

    讓病歷擁有生命

    住院醫師是賦予病歷靈魂的第一人。書寫病歷的過程同時也是住院醫師對患者和疾病進行思考判斷的過程，能夠體現出醫生自身特色的臨床思維。尤其是首次病程記錄中的擬診討論部分、對診斷和鑒別診斷的剖析，更需具有個性特征。但如果抄書、抄文獻、抄以前的病歷，那么所有的病歷都會千篇一律。每位患者基于其臨床特點、入院目的、生活環境、性格特點、就診過程等因素的不同而具有不同特點，住院醫師在書寫病歷時應當充分思考和挖掘出這些不同特點。

    主治醫師是另一位重要的病歷靈魂締造師。主治醫師在查房時首先要達到在實踐中傳授知識、指導住院醫生提高業務能力的目的，所以主治醫師必須提高查房質量。其次，主治醫師應當對現行病歷進行監督和管理，一方面需要按時、按規范完成，另一方面需要定期對住院醫師的病歷進行修訂和補充。再次，主治醫師應當指導住院醫師如何書寫病歷。一對一輔導和集體小組講課是最常見的培訓方式，讓高年資住院醫師幫助修改低年資住院醫師的病歷，或者讓住院醫師修改實習醫師的病歷是另外一種好辦法。

    注重邏輯思維和文字功底

    一份好病歷還需要書寫者具備一定的邏輯思維能力和文字功底。需要在長期實踐中不斷認識、訓練和提高。

    首先，住院醫師在患者診治過程中應提高主動性，參與病房團隊對患者的診療決策。這種不斷思考并與團隊其他成員一起討論和修正自我決策的過程，是一種非常好的提高臨床思維能力的方法。

    其次，主治醫師應多為住院醫師創造和提供機會。住院醫師應多匯報病歷，闡述自己的診治意見，培養良好的臨床思維能力。

    再次，病歷書寫者應重視病歷語言的準確性，注重邏輯嚴密，不可敷衍了事。

    病歷書寫如同練武，一招一式必須反復揣摩。練好基本功，在病歷書寫中訓練臨床思維能力，未來成為主治醫師乃至教授后才能在臨床工作中見招拆招、得心應手。

    責任心在病歷中體現

    病歷的內涵和質量反映出了臨床醫師的工作責任心。任何遠大目標的實現都需要從小事做起。很難想象一位邏輯混亂、錯誤百出的病歷書寫者會成為醫學大家。因此，對待病歷書寫需要臨床醫師高度的責任心和一絲不茍的作風。

    病歷書寫者和指導者需提高工作效率，利用充足的時間寫出優質病歷。應將各種臨床事務按照重要、不重要、緊急、非緊急進行分層管理，合理安排時間，在應對壓力的同時確保病歷的質量。