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    導語：前廣東省衛計委副主任廖新波在博客中刊登了一個普通醫生寫給衛生行政部門的建議，呼吁精簡病歷書。在此背后，病歷書寫要求的不科學，引出種種怪現象、潛規則。廖新波接受羊城晚報記者采訪時說，在沒有允許精簡病歷的情況下，醫生還是要依法依規辦事。否則病人找到醫生篡改證據，是最容易告倒醫院的法寶之一。

    一封信道盡醫生辛酸

    寫病歷日均超四小時

    圖方便電腦**粘貼

    現階段違規后果嚴重

    醫生自曝寫病歷，占60%上班時間

    醫生們每天看電腦的時間遠多于和病人打交道，還能叫醫生嗎？

    前廣東省衛計委副主任廖新波在他的博客上轉載了一封來信，是一名醫生寫給衛計委醫政處的，呼吁精簡病歷。廖新波說，他并不完全認同這個醫生的觀點，之所以原文照登，是為了讓大家了解一下醫生在繁重的工作中有多少的責任與壓力。

    這位醫生在文中寫到，目前中國的病歷書寫制度已嚴重地阻礙了醫學事業的發展，醫生要用大量的時間書寫大量的文字，而只用很少的時間去為病人解決實際的醫療問題。有很多醫生呼吁，病歷應簡化，不應太復雜，應該讓醫生用更多的時間去看病人、思考病人的病情、與病人交流、為疑難病例查找最新的醫學資料。

    據介紹，最近著名醫學專業網站《丁香園》作了一次專項調查，發現有50%以上的住院醫生平均每天用于寫病歷的時間達四小時以上，其中還有相當一部分寫病歷的時間超過七小時。他解釋說，醫生每天的工作時間是八小時，這說明醫生至少有一半的時間用于寫病歷。有的住院醫生甚至說，他一上班就開始寫病歷，沒時間看病人，病人有事來找他，他才看一眼。

    該博文一出，立即引起許多醫生網友的共鳴。一名網友列舉了醫生每天要處理的醫學文書：每天的病程記錄，新入院病人的病歷，出院首頁的填寫，出院小結，傳染病疫情上報卡，交班記錄，長期醫囑和臨時醫囑，精神麻醉品處方，整理每份出院病歷等等有幾十項之多。

    另一名網友說：“我是一名婦產科醫生，我們醫院是一家三甲醫院。我差不多一個星期值班2次，值班時一天來7—8個病人是普通情況，有時候一天來13—15個，還要手術，經常24小時都睡不了覺，病歷書寫超過60%的時間，真的太累了。強烈呼吁病歷書寫應該盡量簡化，否則我們就變成和電腦打交道遠多于和病人打交道？怎么能做好醫生最重要的工作——診斷和治療？

    記者求證為省事，醫生各顯神通

    對于這位醫生的說法，羊城晚報記者采訪了廣州多家三甲醫院的醫生和管理者，所站位置不同，他們每個人的看法也有明顯差異。

    一家醫院的辦公室主任本身是學臨床醫學專業，畢業后轉做行政。他認為目前病歷書寫的任務確實非常繁重，不過在大醫院，特別是有教學任務的醫院，這份工作絕大部分是由實習生完成的，需要醫生做的已經沒有那么多了。其實按照規定，沒有執業資格的實習生是不能寫病歷的，但”這就是現實“.他回憶自己做實習生時，由于寫得一手好字，又有從不涂改的習慣，不僅本科室的醫生喜歡找他寫病歷，甚至外科的醫生也找他去寫。他坦言，在一些沒有實習生的基層醫院，還是要靠醫生自己去寫。一般來說，年資越低的醫生，要寫的病歷也就越多。這位主任說，從他切身的感受，寫病歷的過程對理清診療思路還是有很大幫助的。根據要求，病歷需要記錄病人的許多資料。在寫病歷的過程中，醫生要反復地去問病人，也能對病情有更多了解。

    不過另一家醫院神經外科的一位住院醫師則更認同博文中醫生的看法，他說工作幾年寫病歷簡直寫到”傷“了，一些跟自己相似的年輕醫生都不愿意接新病人。其實對醫生來說，給病人看病治療是件有趣的事。可新病人的病歷書寫特別多，工作量大不說，還很容易被挑出錯，一旦挑出錯就要扣錢，很多醫生都想逃避。他說自己就盼著早點熬到主治，”脫離苦海“.因為主治醫師就可以不管床，也就不寫病歷了。

    一家三甲醫院心胸外科的教授說，電子病歷的出現對醫生寫病歷提供了許多方便。特別是有的醫院制作了一些模塊，寫病歷其實很多時候變成了Ctrl-C（**）和Ctrl-V（粘貼）。不過這又帶來另外一些問題：速度加快了，就離真實卻遠了，所以每天的病程就一樣了。實在看不過去，就改點數據。女病人有”前列腺增生“,男病人有”月經失調 “,這樣的低級錯誤在許多醫院都經常出現。他認為這甚至還不如手寫，因為手寫還得想想、問問，電子病歷”連想都不想了“,這會讓年輕醫生錯失了許多學習的機會，甚至連基本的文字表達能力都退化了。

    病歷造假一旦事發，后果或很嚴重

    在廖新波的博文中，這位醫生還透露，日常的病歷存在大量造假的現象。究其根源，恐怕要追溯到現行的病歷書寫規范制度及病歷檢查制度。

    這位醫生舉例說，他在做住院醫師時，為一名肺炎病人寫病歷。在查體中寫到，雙肺叩診清音。主任檢查病歷后問他：”為什么寫雙肺叩診清音？你必須寫叩診濁音，不然的話，院里檢查是通不過的。“他沒聽主任意見修改。果然幾天后，院里來檢查，檢查者看了病歷后果真要求重寫。這位醫生得出的結論是：醫生在寫病歷的時候，為了應付檢查者，并不能真正按病人的實際情況寫，而是按”要求“寫，才能通過檢查。

    這位醫生呼吁廢除病歷檢查制度。在他看來，如果醫生能拿出更多的時間，用于思考病人的病情以及同病人更充分地交流，就會減少**的發生。他透露，其實很多情況下，病人去世后醫生想把病歷掌握在自己手中，目的就是為了補前面的病程記錄。但在病人家屬眼里，卻認為醫生在篡改病歷。

    對此，廖新波如何看？

    在接受羊城晚報記者采訪時，他表示并不認同作者的一些觀點，放到自己的博文中是希望引起網友的討論：中國的病歷是否需要精簡？如何精簡？他理解的病歷書寫就是對醫生自己說了什么、做了什么的真實、客觀的記錄，這既是將來重要的病例研究資料，也是法庭的呈堂證供。醫生們如果把它看做應付檢查所寫，那就大錯特錯了，**病歷、病歷造假會害了醫生自己。

    廖新波認為，在”沒有精簡的情況下，大家還是依法依規辦事，否則不管你如何有理，也沒有誰可以幫你“.他介紹，此前自己曾聽過著名法律專家卓小勤講解《侵權責任法》，他最后代表與會者向卓小勤提出了兩個問題，其中之一是：你代理過這么多案件，如果你來告醫院，什么事最容易告倒醫院的？卓小勤很快地回答：”對于患者來說，最容易告倒醫院的兩***寶：一是找到醫院非法行醫的證據，二是找到醫生篡改病歷的證據。“

    國外醫生這樣寫病歷

    聽到醫生們對病歷書寫這么多抱怨，那國外的醫生們又是如何寫病歷的？

    一位三甲醫院的負責人曾到新加坡考察過。據他介紹，新加坡的醫院有專門的輔助人員幫助醫生寫病歷，醫生只需要記錄一些重要的、關鍵的病人信息，然后將記錄紙交給專人，由后者負責將病歷整理補充為完整的文字資料。

    一位在美國有過從醫經歷的醫生這樣描述美國醫生是如何記錄病歷的。”患者就診，醫師花時間和病人討論病情，包括病史。醫師給患者做體檢，也可能做一些實驗室或放射科檢查。然后，做出診斷或區別診斷，最后，給病人擬定一個治療計劃，而且要向患者解釋，即知情同意。等患者離開診室，醫師使用一臺錄音設備，記錄患者這次的就診信息。這些醫療信息，可以錄入一個手持錄音機或一臺接入中心服務器的常規電話。醫學聽錄員評估醫生的這一錄音報告，然后，通過聽寫，將聲音文件或錄音帶轉化為符合格式要求的醫療記錄。這樣的醫療記錄就成為一份具有法律效力的醫療文件。等下一次患者再來就診，醫師就會把醫療記錄或整個病歷要過來，那上面已經包含了患者過去的就診記錄……“

    一位媒體工作者在法國生活多年，他去當地醫院看病時，看到醫生的病歷只有簡單的一頁紙，左上角印著診所和醫生的姓名、電話以及醫生的電子郵箱，下面是醫生手寫或者打印的藥名，僅此而已。他還了解到，法國醫生寫病歷都不能超過3分鐘。簡化寫病歷的過程，是為了鼓勵醫生充分與患者進行交流，詳盡了解患者的癥狀，而不是把醫生寶貴的時間浪費在低頭書寫病歷上。對于重病的病人，大醫院的醫生會通過電話與病人的私人醫生保持聯系，詳細了解病人的病史，還會就某些細節進行溝通，一般不依賴病歷。