重磅！醫保局出大招：醫生記滿9分，將被停止醫保支付資格，扣滿12分重罰
醫保監管關口前移，從醫療機構延伸至醫生個人。
醫保基金是百姓的“看病錢”“救命錢”，涉及百姓切身利益。但是，醫保基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大，欺詐騙保問題持續高發頻發，監管形勢一直比較嚴峻。
10月8日，國家醫療保障局官網發布《關于加強定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理的指導意見（征求意見稿）》（下文簡稱《指導意見》）。正式面向全社會征求意見。征求時間截止至2023年10月17日17:00。
此前，《醫療保障基金使用監督管理條例》、《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》等法規規章提出，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員的監管要求，明確了中止相關責任人員涉及醫療保障基金使用的醫藥服務、中止或終止醫保結算等協議處理手段。
《征求意見稿》中對相關內容進行細化。
《指導意見》明確了管理對象和管理要求。管理對象主要包括兩類：
一是定點醫療機構為參保人提供醫藥服務的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員；
二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫藥服務的藥師（含執業藥師、中藥師）。
相關人員按照其注冊執業的定點醫藥機構與醫療保障經辦機構簽訂的服務協議，即獲得醫保支付資格，為參保人提供醫藥服務，并納入醫保監管范圍。
登記備案狀態包括：正常、中止、終止。國家醫保局推薦的《記分規則》標明，記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分。
定點醫藥機構應當根據經辦機構作出的記分結果和中止、終止處理措施，對涉及醫療保障基金使用的醫務人員采取相應管理措施：
一個自然年度內記分超過9分，或連續兩個自然年度分別記分超過6分的，登記備案狀態應當維護為中止，期限為1個月以上6個月以下；
一個自然年度內記分達到12分，或連續兩個自然年度分別記分超過9分，登記備案狀態應當維護為終止。終止之日起1年內不得再次申請登記備案。
《指導意見》提出各級醫療保障經辦機構應當暢通異議申訴渠道，受理定點醫藥機構對本機構相關人員對記分結果、登記備案狀態動態維護異議提出的陳述、申辯。各級醫療保障行政部門應當暢通救濟渠道，受理相關責任人員對申訴結果異議提出的復核申請，依法維護相關責任人員合法權益。
各級醫療保障經辦機構應當對一個自然年度內登記備案狀態為中止或終止的人次超過一定比例的定點醫藥機構，視情況采取相應懲處措施。推動定點醫藥機構將相關人員醫保支付資格管理與年度考核等內部激勵管理制度掛鉤。
登記備案狀態中止人員，中止期間發生的醫保費用不予結算
《指導意見》提出，各省級醫療保障部門應根據實際情況組織制定實施細則，進一步細化記分依據和中止期限等，確保落地實施。
對違反服務協議的定點醫藥機構，在對定點醫藥機構作出協議處理的基礎上，可按照服務協議處理相關責任人員，中止或終止相關責任人員醫保支付資格和費用結算。
定點醫藥機構在全國醫療保障信息業務編碼標準數據庫動態維護窗口維護本機構相關人員信息，進行登記備案，取得國家醫保相關人員代碼（通過“貫標”已完成），新增相關人員或登記備案信息發生變化的應當及時維護更新。
登記備案內容
醫保相關人員代碼、姓名、醫藥機構名稱及代碼、醫保區劃、執業類型、執業范圍、專業技術職務、登記備案狀態等。
登記備案狀態
登記備案狀態包括：正常、中止、終止。
相關人員經首次登記備案，登記備案狀態即為正常。定點醫藥機構應當根據經辦機構記分結果，對相關人員的登記備案狀態進行動態維護。
登記備案狀態應用
定點醫藥機構為參保人提供醫藥服務后，按規定向經辦機構申報醫保費用。
（一）登記備案狀態正常的相關人員可以正常開展涉及醫保基金使用的醫藥服務，其執業注冊的定點醫藥機構按規定向經辦機構申報醫保費用；
（二）登記備案狀態中止的相關責任人員中止期內不得開展涉及醫保基金使用的醫藥服務，中止期間提供服務發生的醫保費用不予結算，急診、搶救等特殊情形除外；
（三）登記備案狀態終止的相關責任人員不得開展涉及醫保基金使用的醫藥服務，終止相關責任人員提供服務發生的醫保費用結算；
（四）登記備案狀態中止或終止的相關責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫師法》《護士條例》《執業藥師注冊管理辦法》等相關規定開展執業活動。定點醫藥機構要妥善做好醫療等工作交接，不得影響參保人員正常就醫和醫保費用結算。
登記備案狀態聯動
在一家定點醫藥機構登記備案狀態為中止或終止的多點執業醫師，在其他定點醫藥機構的登記備案狀態也同時為中止或終止。
登記備案狀態恢復
登記備案狀態中止期滿、終止滿1年，且通過經辦機構評估，由醫藥機構維護為正常狀態。
一年內記分達到12分或連續兩年分別記分超過9分登記備案狀態，應當維護為終止1年內不得再次申請登記備案
根據《指導意見》，醫療保障經辦機構對相關人員違反服務協議、違背服務承諾的行為，可參照記分標準對相關責任人員記分，及時將記分情況通報相關責任人員所在定點醫藥機構（含多點執業的定點醫藥機構）。
當年度內記分累計達到一定分值后，按照服務協議約定，中止或終止相關責任人員支付資格和醫保費用結算。
國家醫保局推薦的《記分規則》標明，記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分。
在同一次監督檢查中，發現涉及醫療保障基金使用的相關責任人員有不同類型違法違規行為的，應分別記分，累加分值。同一違法違規行為涉及不同負面情形的，按最高分值記分，不分別記分。多點執業的醫師、藥師在各執業點記分累積計算。記分涉及行政處罰、協議處理的，以行政處罰、協議處理作出時為記分時點。
記1—3分情形
涉及醫療保障基金使用的相關責任人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記1分—3分：
相關人員所在定點醫藥機構違反服務協議受到醫保經辦機構以2號令第三十八條（一）（二）（四）款、3號令第三十五條（一）（三）款及（二）款的“暫停結算”等方式作出協議處理，該人員負有責任的；
藥品耗材集中帶量采購中，相關人員無正當理由超過規定要求大量使用高價非中選產品或可替代品種的；
同通用名藥品中，已有同質量層次、價格適宜藥品在集中采購平臺掛網銷售，相關人員仍發起同品種其他廠牌高價藥品采購需求申請的；
其他應記1分—3分的情形。
記4—6分情形
涉及醫療保障基金使用的相關責任人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記4—6分：
相關人員所在定點醫藥機構或科室涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負有責任的；
其他應記4—6分的情形。
記7—9分情形
涉及醫療保障基金使用的相關人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記分7—9分：
相關人員所在定點醫藥機構或科室涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條作出行政處罰，該醫務人員負有責任的；
誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；
偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；
虛構醫藥服務項目；
其他騙取醫療保障基金支出的行為。
為非登記備案相關人員，或登記備案狀態為中止、終止的相關責任人員冒名提供醫保費用結算的；
其他應記7—9分的情形。
記分結果應用
定點醫藥機構應當根據經辦機構作出的記分結果和中止、終止處理措施，對涉及醫療保障基金使用的醫務人員采取相應管理措施：
一個自然年度內記分超過9分，或連續兩個自然年度分別記分超過6分的，登記備案狀態應當維護為中止，期限為1個月以上6個月以下；
一個自然年度內記分達到12分，或連續兩個自然年度分別記分超過9分，登記備案狀態應當維護為終止。終止之日起1年內不得再次申請登記備案。
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