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    臨床護理中常遇到的問題

    護理記錄與醫囑不符：有醫囑無護理措施記錄，有護理措施記錄無醫囑，醫囑時間與護理措施執行時間不符。

    例如：①某患者血壓較高，醫生開立醫囑予患者降壓藥物口服，護士給藥后卻未將此處理寫入護理記錄當中。②某高熱患者物理降溫，護理記錄上記錄了該護理措施、效果評價但醫囑單上卻無該項醫囑。

    護理記錄前后矛盾：護理記錄前后矛盾，導致無法準確判斷患者病情。

    例如： 患者前面記錄病情變化時寫明患者處于深昏迷狀態，而在最后評價時卻寫成“淺昏迷，神志模糊”.

    護理記錄涂改與缺項：護理記錄中涂改現象較多，根據《醫療事故處理條例》（中華人民共和國***令 第351號）規定：嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。

    例如：①對日期、時間、重要的詞句、體溫單或生命體征數據涂改；②對用藥時間、用法及劑量的涂改；③對長期和臨時醫囑簽名的涂改；④缺項常見情況包括：搶救記錄漏項，護理記錄漏簽名，漏寫診斷、頁碼、住院號及患者入院首次生命體征等。

    護理記錄不全面：及時、準確、客觀、完整記錄病情變化是護理記錄書寫的基本要求，也是處理醫療**時的原始證據。

    例如：①某患者尿少，護理記錄呈現的是“患者尿少，已通知醫生。”之后卻沒有動態記錄處理措施及效果。②某患者心功能不全，心律120次/分 ,護理人員遵醫囑使用西地蘭0.2mg加生理鹽水20mL靜脈推注，但在護理記錄中卻無該醫囑處理及使用藥物后患者生命體征變化的記錄。

    醫護記錄不吻合：面對同一位患者，而醫生寫的記錄和護理記錄不吻合。

    例如：①某腦血栓形成患者的意識評估，醫生記錄為清醒，護理記錄為意識模糊；②某顱內出血患者，肢體肌力醫生記錄2級，護理記錄為3級；③某患者的年齡醫生記錄為 35歲，護理記錄則為38歲。

    《病歷書寫基本規范》內容中關于護士的相關規定

    1、病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

    2、病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

    3、體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。

    4、手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

    5、手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

    6、長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

    7、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。