腹腔感染（IAI）抗感染治療方案要點速記
2023-05-15 14:38
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來源：見文末
作者：醫**漫
責任編輯：醫路漫漫
[導讀] 這種用法合理嗎，指南如何推薦？
腹腔感染（IAI）是臨床常見的急危重癥之一，具有較高的發病率和病死率。多種腹部疾病可致IAI，如急性闌尾炎、急性膽囊炎、各種原因導致的消化道穿孔、術后并發癥及創傷等。
IAI包括急性細菌性腹膜炎、腹腔臟器感染以及腹腔膿腫等。常見病原菌有腸桿菌科細菌，也可見銅綠假單胞菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染。其中厭氧菌在腹腔感染中是經驗性治療需要覆蓋的病菌，如14.0%-75.5%的膽道系統感染患者合并厭氧菌感染，以脆弱擬桿菌為主。抗感染治療上必須覆蓋革蘭陰性需氧菌和革蘭陰性厭氧菌。用于腹腔感染：（1）只對革蘭陰性厭氧菌有效的有克林霉素、甲硝唑。（2）只對革蘭陰性需氧桿菌有效的有氨基糖苷類、注射用第2-4代頭孢、氨曲南、哌拉西林、環丙沙星、左氧氟沙星。（3）對兩者都有效的有頭孢西丁、頭孢替坦、替卡西林克拉維酸鉀、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林舒巴坦、厄他培南、多立培南、亞胺培南、美羅培南、莫西沙星、替加環素。在臨床實踐過程中，針對腹腔厭氧菌經驗性治療，碳青霉烯類或β-內酰胺類/酶抑制劑類聯合使用硝基咪唑類的情況較為常見。這種用法合理嗎，來看看指南如何推薦——David N, Gilbert Henry F, Chambers George M, et al. 熱病(抗微生物治療指南)(46版), P22、P47.二、外科常見腹腔感染多學科診治專家共識（2021）中華醫學會外科學分會. 外科常見腹腔感染多學科診治專家共識. 中華外科雜志, 2021, 59(3):161-178.注：懷疑糞腸球菌感染時選擇聯合氨芐西林，懷疑屎腸球菌感染時選擇（去甲）萬古霉素替代氨芐西林，懷疑糖肽類耐藥腸球菌感染時可選擇利奈唑胺或達托霉素。中華醫學會外科學分會外科感染與重癥醫學學組. 中國腹腔感染診治指南（2019版）, 中國實用外科雜志, 2020(1):1-16.四、膽道外科抗菌藥物規范化應用專家共識(2019版)中華醫學會外科學分會膽道外科學組. 膽道外科抗菌藥物規范化應用專家共識(2019版). 中華外科雜志, 2019, 57(7) :481-487.2015年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》, P100.
由于脆弱擬桿菌的耐藥性逐漸增多，熱病提醒克林霉素耐藥率19%-35%、莫西沙星耐藥率34%-45%、頭孢西丁耐藥率5%-30%、頭孢替坦耐藥率19%-35%；因此，克林霉素、莫西沙星、頭孢西丁、頭孢替坦這些藥物已不推薦用于嚴重的厭氧菌感染。但脆弱擬桿菌對甲硝唑、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉維酸鉀、碳青霉烯類耐藥罕見。++：推薦（體外實驗活性可信、臨床有效、指南推薦、桑福德指南推薦一線用藥）；+：敏感（體外實驗有活性，與已知有活性藥物相比療效相仿，臨床可能有效、但由于超廣譜、毒性臨床試驗不多、缺少直接有效證據，列為二線用藥）；±：不確定（抗菌活性不確定，在某些病例某些類型感染時有效，但在其他類型或療效不確定，或建議用于聯合治療或有導致治療失敗的報道）結合上述指南或共識的推薦，IAI考慮厭氧菌混合感染時，β-內酰胺類/酶抑制劑與碳青霉烯類藥物本身已有較強的抗厭氧菌作用，無需再聯合硝基咪唑類等專性抗厭氧菌。而第三、四代頭孢菌素與左氧氟沙星等自身抗厭氧菌效果較弱，需聯合硝基咪唑類抗厭氧菌藥物。小插曲：雖然證據和結論如此，但筆者近期咨詢華山醫院抗感染知名專家，對于重癥腹腔感染，該知名專家的觀點是β-內酰胺類/酶抑制劑+硝基咪唑類是可以應用的，甚至碳青霉烯類+硝基咪唑類也是可以的。因此，還有許多問題值得我們討論和深思。
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