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    作者：Allan S Jaffe; Jaskanwal DS Sara（梅奧診所）

    一名62歲的男性患者因胸痛急診入院，疼痛放射至左肩，持續40分鐘，患者入院前疼醒3小時；伴氣短、惡心、大汗淋漓。患者有高血壓和高膽固醇血癥病史，現服用氫**、阿托伐他汀進行控制。此外，此患者有慢性腎功能衰竭，醫生告訴他不久他將需要進行透析治療。他的父親在70歲時死于急性心肌梗死。體格檢查：無急性痛苦貌，血壓 149/89 mmHg,心律 86次/分。聽診第一心音和第二心音正常，可聞及第四心音，雙側水泡音，輕度頸靜脈擴張，雙足至小腿中部水腫。12導聯心電圖提示：左室肥厚，但不太明顯；胸片結果顯示正常。就診時肌鈣蛋白（cTn）水平升高，最近的估計腎小球濾過率（eGFR）為23 mL/min.

    這種情況可以讓你得出這樣的結論，患者腎功能衰竭、不能有效代謝可以解釋cTn水平的升高。盡管患者表現為胸痛且有多項危險因素，但缺少心電圖變化和cTn新的升高，因此不能歸為急性心肌梗死。該患者不屬于介入治療的候選人群，可以只進行藥物治療。

    我們的見解

    人們對急性心肌梗死定義的理解是正確的，定義急性心肌梗死需要有心肌壞死生物標志物的升高，除此之外還需要有心肌缺血的癥狀或提示心肌缺血的心電圖變化。此外，還注意到與心肌缺血相關的cTn水平與不良預后有關，早期進行介入治療，高危患者可以獲益。然而，人們同時也犯了很多錯誤。終末期腎臟疾病（ESRD）可能會出現僅有cTn升高的情況。在這種情況下，隨著透析時間的延長，cTn會進一步升高，并且與較差的預后結果相關。這個患者可能不久將需要進行腎移植治療，然而這時，患者的eGFR已經不足以解釋cTn的升高水平。盡管腎小球濾過率已經很低，但是目前還沒有證據顯示cTn是由腎臟清除的。由于替代蛋白相關蛋白的降解，使得cTn在終末期腎臟疾病的患者中持續存在。這一現象可以解釋為什么cTnT升高的程度大于cTnI,盡管二者均預示著長期預后不良。由此伴隨的一些變化如LVH和其他的代謝變化通常可以歸因于cTn的升高。

    這一患者的cTn實際上可能與冠脈事件相關。查看患者以前的cTn檢查結果是否在正常范圍內，將會有助于判別升高模式。急性心肌梗死的通常的定義是醫生需要查看患者cTn升高或降低模式。雖然不一定就是急性心肌梗死，但一定預示著急性事件，這種變化與有提示作用的心電圖或者是病史一并可以有助于確定急性心肌梗死的診斷。在患者癥狀出現12-18小時后可能不能展示出升高/下降的模式，這個時候必須使用臨床診斷。然而，這種情況下，在患者癥狀出現3小時后的變化，這種升高模式很可能有急性冠脈事件相關。因此，從患者就診后3-6小時內需要檢測其血液中的cTn水平。化驗結果顯示的升高模式以及患者的臨床病史將確診急性心肌梗死的診斷，決定早期進行介入治療，但是如果高度懷疑急性冠脈綜合征，患者需要同時進行全面的抗血小板治療。如果沒有發現這種模式，就應當考慮其他診斷。不應當給予提前推定急性心肌梗死診斷。這在終末期腎病的患者尤為重要，這些終末期腎病患者的cTn基線水平已經升高，由于患者的尿毒癥狀態，其出血風險較高。因而，不應當、也沒有必要進行介入治療。此外，造影時使用的造影劑會導致腎功能進一步惡化，所以選擇合適方法是必要的。對這些患者較為有效的方法是在門診時就進行常規cTn檢測，這樣可以在急性期提供cTn的基線水平，可以進行比較，從而有助于做出診斷。

    cTn的顯著升高通常只發生在以下四種情況：急性心肌梗死、心肌炎、腎衰及罕見的檢驗錯誤。因此，進行一系列的檢驗仍然是必要的，問題的關鍵是定義cTn的變化程度是必要的。需確定與特定試劑有關的檢測精度。試劑不同，結果也不同，因此應當由實驗室檢測并報道這一結果。當原始的結果水平較低時，這一需要的變化，引起偏倚的可能性較大。但是，在終末期腎病患者中，這一基線水平會升高，需要較少的變化。一些人建議當值接近99%可信區間的上限時，會有50%的變化，當超過這一值時會有20%的變化。

    用高敏肌鈣蛋白檢測劑檢測到升高的可能性更大，并且通常與腎功能異常相關，即使是腎功能輕度異常。應用常規的檢測劑，這些升高也會預示一些不良結果。這些結果在一定程度上闡明了腎功能不全和肌鈣蛋白的關系，同時也對區分與急性冠心病事件相關的升高和其他病理原因所致的升高帶來了挑戰。

    最后，理解cTn檢測、了解Bayesian診斷原則，必須納入決策過程。這些患者的危險因素（包括慢性腎功能不全）和臨床表現是疾病的檢前概率升高。

    編譯自：MY APPROACH to Cardiac Troponin Elevations in Patients With Renal Disease. Practiceupdate.