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    2010年2月，南充被省**確定為公立醫院改革試點市，這是全省唯一一個公立醫院改革試點市。前無現成經驗可借鑒，南充硬著頭皮，大膽先行先試。

    2014年，南充公立醫院改革迎來一個節點：與重慶等城市一起，被列為第二批公立醫院改革國家聯系試點城市，又是全省唯一……

    兩個唯一說明：南充公立醫院改革一路破冰前行，挺入深水區，成效累累，老百姓得實惠、醫院得發展、醫務工作人員積極性提高的目標初步實現。時光進入公立醫院改革的第6個年頭，南充的公立醫院改革仍將破浪前行。

    分級診療 南充經驗向全國推廣

    今年3月28日，一個意想不到的消息傳到市衛計委，***深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室向全國推廣南充建立分級診療制度這一做法。

    在市衛計委醫管辦主任張賢良的記憶中，2014年初我市決定在全市公立醫院推行分級診療，本意是實現“大病、疑難病癥到大醫院、小病在基層醫院”,結果竟遭到大醫院、基層醫院、患者三方的不滿意。大醫院不高興的是，一部分患者被“分流”到了基層醫院，擔心影響自己的收入；基層醫院不滿意的是，按照目前的體制，基層醫院（鄉鎮、街道衛生院）醫生的收入，并不是根據患者的多少來決定，看多看少一個樣；患者不依的是，我生了病，想在哪里看就在哪里看，愿意享受好的醫療服務，干嘛要受限制？

    甚至是在公立醫院改革制度的設計和制訂者中，都存在分歧，這個三方都不滿的制度能推得走嗎？

    頂著壓力，2014年10月，市**印發《關于建立完善分級診療制度的實施意見》，在全市實施分級診療。按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同的疾病治療。參保（參合）人員在市內（或市外）就醫時，遵循“縣級及以下醫療機構（首診醫療機構）—市級三甲醫療機構—省級三甲醫療機構”的就診程序，目的是形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的就醫制度，以及“小病在基層，大病到醫院，康復回社區”的就醫格局。

    制度雖已形成，但推行起來并不容易。市委、市**又推出了一系列入性化的措施，患者在不知情的情況下，第一次不經過基層醫院首診，直接在上級醫院就診，醫療費仍然予以報銷，但是必須簽訂承諾書，下次嚴格遵循分級診療制度。同時對基層醫療機構的績效分配政策予以調整，以提高基層醫療機構的積極性。

    一年多時間的分級診療實踐顯示：市內三甲醫院門診人次、住院人次分別下降9.1%、7%,但業務收入不降反升，縣域內就診率則從78%上升到90.2%.三甲醫院等大型醫院主要承擔了疑難雜癥的治療，患者小病、普通病、常見病的治療，則主要選擇基層醫院，不僅群眾的就醫習慣逐漸轉變，醫療負擔降低，小醫院冷清、大醫院人滿為患的現象也得到緩解。

    “改革，既要精心做好頂層設計，又要‘摸著石頭過河’；既要著力解決關系群眾切身利益的問題，又要正確處理各種利益關系。”市發改委一位參與分級診療制度設計的人士談起這場改革時說。

    做強實力 提升患者滿意度

    6月5日，家住閬中市老觀鎮的張曉平感到腰部疼痛，當天上午9時，他來到鎮中心衛生院檢查。在醫院拍完片子后，9時30分，老觀鎮中心衛生院醫務人員就將所拍片子通過專線傳送到市臨床醫學影像集中診斷中心，該中心的專家迅速將片子轉化為數碼影像現場診斷，得出的診斷結果為腰椎骨質增生。10時36分，專家將診斷結果回傳至老觀鎮中心衛生院。

    “通過影像集中診斷中心，在鄉鎮看病的患者，也能享受到三甲醫院的服務。”市中心醫院副院長母其文說。

    改革只有進行時沒有完成時。南充公立醫院改革，殺出的另一條“血路”是做強基層醫療機構實力，讓患者心甘情愿在基層醫院就醫，成立臨床醫學影像集中診斷中心就是舉措之一。

    以全市450余家鄉鎮衛生院為例，前些年，國家免費為每家鄉鎮衛生院配備了X光機。但2012年底，衛計委門在一次摸底調查中發現，有20%的鄉鎮衛生院X光機閑置，一些鄉鎮衛生院的X光機甚至連包裝箱都沒有打開。原因一是鄉鎮衛生院缺少專業技術人才，專業程度不夠；二是大量鄉鎮衛生院沒有洗片、加熱等配套設備。

    如何解決這個問題？2013年4月1日，全省首家臨床醫學影像集中診斷中心在市中心醫院誕生，全市部分鄉鎮衛生院加入中心實現“聯網”,一方面由中心醫院派出專家對基層衛生院醫技人員進行技術指導和培訓，另一方面，衛生院所拍片子及時通過專線網絡傳到影像集中診斷中心，中心的專家最快四五分鐘，最遲半個小時就可以下達診斷書，并回傳至基層醫院。

    張曉平算了一筆賬，如果到南充拍片、檢查，往返至少需要一整天，路費、檢查費等大概500元左右。在鄉鎮衛生院拍片、檢查，時間僅20余分鐘，費用僅180余元。

    患者得到的是實惠，對于老觀鎮中心衛生院來說，則是閑置的設備發揮了應有的作用，還有三甲醫院的專家作“后盾”,醫院實力明顯增強。醫院還不需要購置洗片機、加熱機、膠片等輔助設備，減少了投入。

    成立兩大醫療集團，也是做強基層醫院實力的一個重大舉措。2013年、2014年，市中心醫院和川北醫學院附屬醫院兩大醫療集團在南充掛牌成立，兩大醫療集團對全市縣級醫院、鄉鎮衛生院實行整合。川北醫學院附屬醫院醫療集團的觸角還延伸到了廣安、巴中、遂寧、達州、綿陽等地，實現已強帶弱、資源共享、優勢互補、協同發展，在區域內構建起了“兩強引路、共同發展”的醫療服務格局。

    為了讓患者享受到公立醫院改革實實在在的紅利，自公立醫院改革大幕開啟以來，目前全市所有縣級以上醫療機構已全部取消了藥品加成；擴大預約診療、服務承諾、投訴處理、夜間門診、第三方評價、服務公開、病人回訪、單病種控費等優質服務措施，大大提升了群眾對醫療服務的滿意度；建立法人治理結構、推行院長職業化、取消院長行政級別、構建現代醫院管理制度，一項項創新制度穩步推進；市中心醫院新門診大樓、川北醫學院附屬醫院新院區相繼投入使用，部分縣級綜合醫院搬遷、縣級中醫院建成，也實現了醫療總資源的做大做強……

    改革激發強勁活力，改革推動發展，發展促進改革。2015年，市醫改辦委托第三方專業調查機構，專門就患者用藥負擔、醫院服務態度等30多項醫院服務項目，隨機抽取了3125名對象進行滿意度調查，結果顯示患者對醫療機構總體滿意率達到96.5%,全市二、三級醫院次均費用增幅年均降低5個百分點。

    改革深入 破題藥品**制度

    南充公立醫院改革大幕拉開已6年余，但在公立醫院改革制度設計者一班人看來，仍然還有不少亟待解決的問題。如醫師多點執業推行力度不深；每千人編制床位數，執業（助理）醫師、注冊護士人數仍然沒有達到全省前列水平；醫療資源配置仍然緊張，全市公立醫院病床使用率超過100%,一些二、三級醫院長期加床；在醫療高端人才方面，2015年，南充通過“嘉陵江英才”計劃引進衛生計生人員1463人，引進碩士及以上研究生148名，培養省級突出貢獻優秀專家、基層衛生拔尖人才6人，但如何才能將人才留在基層，也亟待破題……

    市衛計委主任鄭和平認為，導致醫患關系緊張、老百姓醫療負擔難以降下來的真正原因還是藥價。2016年南充公立醫院改革，則將在虛高藥價上破題。

    “全市所有縣級以上醫療機構，已全部取消15%的藥品加成，也就是說醫院里藥品已經是進價消瘦。”鄭和平說，患者仍然認為藥價偏高，主要原因是中間商太多。以當前的藥品流通制度為例，藥品到達患者手中，要經過藥廠—批發商—經銷商A—經銷商B……最后才能到達醫院和患者手中，中間遭遇層層加價。今年我市公立醫院改革，則將劍指這一“痛點”,力爭將藥品流通渠道精減為：藥廠—批發商—醫院—患者，或者是藥廠—醫院—患者，擠干藥品價格虛高水分。

    在今年的全市公立醫院改革清單中，人事薪酬、人事保障、醫保支付改革等也將啟動。