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    “每次國家衛生計生委下發新文件，我們都會組織學習。”北京大學人民醫院護理部副主任王泠告訴健康界。近期，她們又組織護士們一起學習了國家衛生計生委下發的《關于進一步深化優質護理、改善護理服務的通知》（以下簡稱“《通知》”）。

    根據《通知》，各級醫院要繼續擴大優質護理服務覆蓋面，進一步改善包括門急診和病房在內的醫院護理服務，再次強調了加強護理人力配備及護士培訓，科學設置護理崗位，采取有效措施提高護士福利待遇，并給出了患者入、出院護理工作制度及服務流程。

    這不是我國首次提出開展優質護理服務。原衛計委于2010年發起“優質護理服務示范工程”,在全國范圍內創建100所“優質護理服務示范醫院”、300個“優質護理服務示范病房”.與原衛計委僅一街之隔的北京大學人民醫院便是當時首批試點醫院之一。

    護理改革是我國醫改的重要一環。國家衛生計生委在今年年初發布的《進一步改善醫療服務行動計劃》中也強調，持續改進護理服務，落實優質護理要求。

    在開展優質護理服務工作的過程中曾經遇到過重重困難，目前是否得以解決，如何與新政銜接？首批試點醫院目前開展情況如何，又面臨哪些痛點？開展優質護理工作5年后，健康界走訪了首批開展優質護理服務試點的北京大學人民醫院，并聯系了其他多家醫院，探尋優質護理服務開展實況。

    利用現代信息技術、加強護理人才培養、建立醫護合作機制、提高護士待遇、護士崗位管理、增強主動服務和人文關懷意識……這是多位采訪對象談及優質護理時，頻頻向健康界傳遞的關鍵詞。

    “在中國鼓勵醫師多點執業的背景下，為了讓醫生無后顧之憂，護士要當好管家，把患者管好，而這也更能體現護理的重要性。”北京大學人民醫院護理部主任吳曉英告訴健康界，“這同時意味著，護士需要修煉自身，能夠及時觀察到患者的病情變化，與醫師溝通并采取有效措施。”

    目前，護理隊伍年輕化且以專科學歷為主。如何加強培養護理人才，提高護士隊伍的整體素質，仍是推進優質護理服務的重中之重。

    [護士]

    專業中體現護士價值

    “當時（2010年）我們也不知道該怎么做。王杉院長提出醫院的發展戰略是成為集醫療、教學、科研、管理為一體，與國際接軌的現代化綜合性大學醫院。于是，我們就先借鑒國外護理模式。”時護理部副主任的吳曉英向健康界表示，“同時，我們也把基礎護理范疇重新進行梳理，包括治療性護理、病情觀察、生活護理、功能鍛煉、健康教育、心理護理等。”

    有人曾將做好基礎護理工作單純地理解為僅僅是提升生活護理，甚至有檢查人員到醫院檢查時，詢問在樓道里溜達的患者：“護士給你洗臉洗腳了嗎？”那位患者說，“沒有，我自己可以。”因此，檢查人員給醫院扣了分。這讓吳曉英等人很沮喪。當她向王杉匯報時，王杉指出，“護士要根據患者情況給予必要的專業照護，護理還是要從專業當中去發展。”

    “王杉院長的理念是提倡借鑒國外護理模式，在護士為患者提供專業照護的同時，幫助患者自己做力所能及的事情。”王泠補充道，“這幾年，北京大學人民醫院護理工作始終圍繞一個主題——始于主動，基于專業，終于滿意。”

    在專業當中去發展護理，這是吳曉英等人頻頻提及的一句話。“因為護理是一個一級學科。優質護理不是單純的生活護理，而是要從服務對象的需求和利益出發，落實以患者為中心的理念，為患者提供全面、全程、主動、專業、人性化的優質服務。”吳曉英說，特別是在中國提倡醫生多點執業的背景下，更能體現護理的重要性。“臨床護理工作中，責任護士要對所負責的患者提供連續、全程的護理服務，包括專業照顧、病情觀察、協助治療和康復、健康指導等。”

    在具體操作層面，北京大學人民醫院在給護士做職業生涯規劃時，培養發展專科護士是其中的方向之一，而這項工作也得到患者認同。“比如，我們建立了PICC專科護理門診，為患者提供導管維護和換藥等護理工作，患者特別滿意。”吳曉英告訴健康界，該院已安排專門護士來承擔此項工作。不過，由于政策限制，患者來PICC專科護理門診就診時，依舊掛的是醫生號，由醫生首診，護士提供具體服務。

    這種導向同樣得到專家的認同。長期關注護理改革的云南省玉溪衛生學校校長陳晉向健康界表示，護士是體現醫院服務的最重要媒介，就應該讓護士回到本位，做護士該做的事情，在專業當中體現他們的價值。

    責任制整體護理時代

    推廣優質護理的另一大核心就是實行“責任制整體護理”服務模式，打破傳統的“以完成醫囑為中心的功能制護理服務模式”,把護士還給患者，讓護士從關注某項具體工作到轉變為關注患者本人。

    此次《通知》也再次強調了落實病房責任制整體護理，責任護士要根據患者的疾病特點、生理、心理和社會需求，規范提供身心整體護理。

    “這也是我們工作的核心——‘我的患者我護理’。”吳曉英介紹，目前北京大學人民醫院實行了責任制整體護理，并根據護士經驗和資歷，實行組內責任制整體護理，由高年資護士帶領低年資護士為一組，根據患者病情，由高年資護士管理病情較重患者，低年資護士管理病情較輕患者。

    北京大學人民醫院還將護士進行分層管理，針對不同層次的護士定時開展培訓。吳曉英介紹，“開展優質護理要讓護士先滿意，她們好好工作，自然就能做到讓患者滿意。”

    為了讓護士滿意，調動護士積極性，該院2012年開始嘗試護士崗位管理。“當時我們也是摸著石頭過河。首先梳理醫院到底有多少護士崗位。經過梳理發現共有110個。”吳曉英表示，然后護理部再對病區進行梳理，病區設置有管理崗、教學崗、專科護士崗、責任護士崗和主班護士崗等。做完上述工作之后，該院根據不同崗位的特點，進行有針對性的培訓，使不同崗位、不同層級的護士更好地完成自己的工作，提升了護理服務品質，也提高了患者滿意度。

    在責任制整體護理時代，利用信息技術提高護理工作效率是一大特點。與優質護理剛試點時相比，如今北京大學人民醫院信息化建設也有質的飛躍。2014年5月13日，該院成為國內首家問鼎HIMSS7級的醫院。在強大的信息平臺的支撐下，該院突破了護理盲區，科學客觀地量化護理工作，實現護理全過程的可追溯。

    “在護理管理方面，我們有專門的管理模塊，可以全面了解每名護士的基本信息、職業生涯、教育、培訓及科研情況等。”王泠認為，利用信息化的目的是提高效率和保障患者安全。該院通過信息化，對護理工作的每個關鍵環節都加強核對和監管，實現全員、全面、全過程“閉環管理”.

    自2010年起建立的移動護理信息系統，在北京大學人民醫院病房、門急診、手術室、**室等全面使用。移動護理管理信息系統被稱為“移動護理工作站”,利用個人數字助手（personaldigitalassistant,PDA）及條形碼技術，加強患者身份識別，對給藥、治療等重點環節進行管理，解決了從護士站到患者床旁護理工作不可統計、不可溯源監控的現況。

    “護士可以利用PDA或移動護理車到患者床旁確認患者身份，執行各種醫囑，記錄生命體征和各種護理文書，查詢醫囑內容和其執行狀態，查詢檢驗、檢查報告等。”王泠表示，移動護理信息系統還可對患者的藥品調劑和發放、檢查標本采集和送檢、臨床用血的領取和使用、器械清洗和消毒滅菌等環節進行實時的追蹤和管理。

    利用信息化手段，護士書寫護理文書的時間進一步縮短。吳曉英介紹，該院護理文書共需要填寫214項，其中自動生成項目有99項、占46.26%,勾選/插入項目99項、占46.26%,簡單描述項目16項、占7.48%.

    浙江省新昌縣人民醫院護理副院長姚燦珍向健康界時表示，利用信息化同樣也是該院推廣優質護理的重要抓手。她甚至把信息化上升為優質護理的內涵之一。目前該院全部實行了移動護理，護士配備有移動護理車，建立二級護理站，讓護士有更多時間回到患者身邊。

    向垂直管理過渡

    根據《通知》，中國要擴增開展優質護理服務的縣級醫院，已經開展的醫院要擴大覆蓋病房數量。到2015年底，全國三級醫院的各個病房都要開展優質護理服務；二級醫院中，開展優質護理服務占60%病房的地市級醫院的比例不低于80%,縣級醫院不低于40%.

    與之前“爭取到2011年底，全國有200所三級醫院優質護理服務覆蓋80%以上的病房，40%的地市級二級醫院和20%的縣級二級醫院開展優質護理服務”目標相比，此次擴增范圍幅度不可謂不大。

    陳晉分析，全國三級醫院所有病房都開展優質護理服務，從數量和要求標準來說是可以完成的，但最終能夠做到何種程度，還有待觀察。

    姚燦珍介紹，浙江省新昌縣人民醫院從2012年開始推廣優質護理，現已覆蓋到所有病房。“在追趕2011年的優質護理目標時，當時我們浙江的示范病房比例非常低，反而西部地區的醫院都達到了百分比。后來才發現，這是因為上報優質護理病房的標準不一樣，我們不是優質護理服務病房的都已經超過他們優質護理服務病房的標準了。”

    開展優質護理服務病房數量擴增帶來的還有管理上的挑戰。之前主導推廣優質護理的國家衛生計生委醫政醫改局副局長郭燕紅曾表示，一所醫院開展8——10個試點病房，只需要醫院對原有體系修修補補都可以做到，但若試點病房的數量占到醫院總病房的70%甚至80%時，護理工作就會遇到瓶頸。在涉及到護士的調配、考核及分配方面，必須打破以科室為單位的現行護理制度，實行垂直管理，但是，要實現這一步卻很難。

    早在2010年底就把優質護理覆蓋到全部病房的北京大學人民醫院也遇到上述問題。“經過兩三年的努力，已有近80%的護士劃歸護理部統一管理，20%的護士還暫時歸到科室。”吳曉英坦言，目前醫院還處于全院護士垂直管理的過渡階段，余下科室仍在溝通中。

    然而，在向垂直管理過渡時期，醫院愿意把多大績效蛋糕切給護士，科室主任是否愿意放權，都是棘手難題。“這些都是在過去科室收入減支出的分配模式下產生的問題。”王泠認為，而上述模式還會存在這樣的現象：收入減支出之后剩余多的科室，護士獎金就多，反之就少。垂直管理的好處是護理部可以進行總體調控，并根據不同科室的工作量、風險系數等制定相對合理的績效分配方案。“醫院有一個原則，不降低護士的獎金。”對于上漲部分獎金的來源，其實也需要醫院額外投入。

    醫護獎金分開之后，會不會造成醫護矛盾？北京大學人民醫院外科護士長告訴健康界，“剛實行的時候，我們也有這種擔心，但經過兩年試行，科室的醫護關系反而更和諧了。”“我之前也擔心，會影響科室醫護關系，后來發現我的顧慮多余了。”吳曉英笑著說，“醫護獎金分開之后，科室主任反而更支持護理工作。”

    改革痛點仍待逐步解決

    多位采訪對象向健康界表示，優質護理服務工作已經在醫院常態化，但在開展過程中，也不可避免遇到一些痛點。

    與優質護理剛推廣時，很多醫院管理者強調人力成本相比，多位采訪對象向健康界強調更多的是人才質量問題。陳晉指出，隨著優質護理病房數量增加，還有護士數量的增加，護士的培訓、職業成長規劃、薪資待遇是否能夠跟上，還需要研究。

    “我們在推行優質護理過程中，最關鍵的是人員配置問題。”姚燦珍越來越感覺到，新進同事不像以前的護士那么有上進心，對專業知識的掌握也沒有以往的護士扎實。當然，這和***源頭有關。姚燦珍指出，該院去招護士時，都是其他更好的醫院招完重點大學、普通大學、職高等護理畢業生之后，他們才能***到剩下的。而這對管理人員意味著需要付出更多精力對新進護士進行培訓。

    健康界發現，目前醫學院校的教育和臨床有一定脫節：一些院校老師的臨床實踐時間很短，有的學校為了讓學生獲得更多就業機會，還讓學生學習中醫刮痧、**等，縮短了學生真正的專業學習時間。所以，新畢業的護士適應臨床工作很慢，需要花更多時間接受培訓。

    “護理人才素質問題是最迫切需要解決的。”陳晉表示，“像目前浙江約有5000張床位在擴張，護理好生源卻越來越少。如果一位護士專業能力強，能夠以一抵三，否則即使護理人員數量再多，素質不行，該出的醫療**還是要出。”

    針對人才問題，北京大學人民醫院把人才培養關口前移，與教育部合作，在211等重點高職高專院校，建立北京大學人民醫院護理班。在學生入學的時候，該院就組織他們理論考試和面試，合格者入選到該院護理班，由醫院參與學校制定教學計劃和課程安排等。在她們學習2年之后，考試合格的就到北大人民醫院進行實習，畢業前通過考核和面試的，可以留在該院工作。

    “這樣就實現了無縫連接。”吳曉英介紹，這些學生在醫院正式工作之后，還要參加三年的規范化培訓，均要到急診科、重癥醫學科等10個科室進行輪轉，加強臨床護理理論和實踐的培訓。目前，2011年畢業的規范化培訓護士已經完成輪轉并已定科，向專科發展。這批全科護士在北京大學人民醫院發揮了重要作用。

    此次《通知》指出，有條件的醫院，應當明確專（兼）職人員為出院患者提供有針對性的延續性護理服務，保證護理服務連續性，滿足患者需求。北京大學人民醫院一直在為患者提供延續性護理服務，包括入院前的健康宣教及出院后的隨訪等，但因目前還沒有相關政策，可能會存在醫院沒有相關人員配置，護士不能多點執業存在風險等問題。

    總之，優質護理服務已經開展5年多，各級醫療管理部門和醫院均已認識到推進優質護理、改善護理服務的重要性，今后仍然需要把這項工作更深入持久地開展下去。