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    “醫生是最糟糕的病人。”這句老話不無道理，特別是當醫生嘗試治療一名同行，但卻沒有為潛在的挑戰、障礙及陷阱做好準備時。這些挑戰，一方面與醫生群體共同的人格特質及行為模式有關，另一方面則來自種種外在因素。

    針對這一話題，擁有近40年臨床經驗的美國精神科醫生Penelope P. Ziegler博士分享了自己的觀點及建議，6月30日發表于《Psychiatric Times》。以下為作者的主要觀點：

    盡管醫生們體型不同，風格各異，但這一群體無疑有著某些共通的性格特征。事實上，醫學教育及選拔所使用的標準促成了醫生難以作為病人治療的現實。這些特征包括：

    ▲  完美主義

    ▲  職業/學業道德感強烈

    ▲  唯我獨尊

    ▲  自我要求嚴苛

    ▲  對自我及他人不切實際的期望

    由于上述特征，在出現健康問題時，醫生通常很難把基本的自我照料放在優先的位置，并尋求適當的協助及治療。因此，醫生常忽視常規的醫療手段，注意不到功能受損的早期征象，或者：

    ▲  睜一只眼閉一只眼：“嗯，我的發燒和咳嗽可能還沒那么嚴重…”

    ▲  合理化：“我需要注射流感疫苗，但我這周太忙了…這個月太忙了…今年太忙了”

    ▲  外化指責：（“我丈夫想讓我去看精神科醫生，解決我心境波動和發脾氣的問題；但如果他能不再嘮叨讓我花更多時間在家庭上，一切都會好起來的。”

    最近幾年中，醫療環境正在發生變化，醫生的工作時間更長，而醫療報銷更少。原先代償良好的醫生們也經受了更多的應激相關癥狀及疾病。監督與審查的增加，意味著醫生可能會收到多方面的反饋，感覺外界仿佛在不斷質疑其水平、技能及“對病人的態度”.

    因此，當醫生患者出現在診室中，看起來可能是一個簡單的問題、疾病或一組癥狀；然而，他的背后卻是未解決的情緒痛苦、恐懼及怨恨所帶來的沉重負擔。多數情況下，這種負擔對醫療提供者是無形的，即使醫生患者努力不在談話或檢查中表現出來，它仍然是極其重要的。

    病例1

    G醫生是一名47歲的家庭醫生，在一個繁忙的醫療團隊中供職。他每周工作65-70小時，每8周一個夜間/周末班。G醫生已婚，有3個學齡子女。他的妻子描述他在過去兩年中出現了“人格變化”,情緒不穩定，發作性地對她和孩子大喊大叫。上周他在廚房摔了一個花瓶，把水潑到了貓身上，把所有人都嚇壞了。妻子給他下了最后通牒，聲稱除非他去看精神醫生并盡快改善，否則她將找律師解決。

    G醫生去看了一名普通精神科醫生，旨在“打發妻子”,但否認感到抑郁或焦慮、**觀念或任何軀體癥狀、食欲改變及睡眠障礙，當醫生問及他與孩子的關系時，G醫生開始哭泣并說，“我甚至都不認識他們了！他們很怕我。”他為自己的行為感到非常羞愧，想為此做些什么，卻不知道該怎么做。他害怕尋求幫助會威脅到自己的行醫資格及職業生涯。

    病例2

    R醫生，27歲，單身，一家大型教學醫院的診斷放射科住院醫。她有長期創傷相關癥狀及抑郁發作史，在少年及大學時期接受過強化治療。然而，自從進入醫學院開始，她堅信如果繼續精神科治療，將危及她獲得好的住院醫生職位的機會。

    她已進入住院醫師第2年（PGY2），自感焦慮加重，伴睡眠障礙，入睡困難，頻繁噩夢。幾個月前，她開始使用紅酒及非處方藥，以期獲得正常工作所需的充足睡眠。她經常遲到，并顯得“恍惚”及憂慮。她的指導老師將其轉診至一名精神科醫生，以評估及治療疑似焦慮障礙的問題。第一次就診時，R醫生非常焦慮，承認很容易為“秘密會公之于眾”而感到羞辱和害怕，她指的是7到13歲曾受到繼父的**待。

    病例3

    J醫生是一名68歲的普外科醫生，離異，有2個女兒和3個小外孫。最近他減少了工作時間，花更多時間與外孫相處。然而，他正因為難以操作醫院新的電子病歷（EHR），以及需要將手術記錄敲入計算機而倍感困擾。有護士及醫生同事投訴，看不懂他的記錄；在使用電子系統查詢患者的實驗室化驗結果時，J醫生在護士站爆了粗口。

    醫院工會主席警告J醫生，如果他不去接受評估，查出無法熟練使用HER的原因，將暫停他的醫生權利。J醫生因此去看了神經心理科醫生，主訴是“我可能得了阿爾茨海默病。”

    評估

    上述3例個案中，當事人均存在某些急性的精神問題，以及一些長期存在的課題，使其不能很好地應對醫療實踐、人際關系及重大變化帶來的壓力。提供有效及有意義的治療的第一步，是完成全面的評估，以確定痛苦來源，功能損害水平，以及對醫生及其患者的潛在危險。鑒于大多數醫生在接受患者角色時所遇到的阻力，這樣的綜合評估需要從醫生及其他各方面廣泛收集信息，包括轉診者，家庭/重要人員，目前及過去的醫生，某些情況下還需要雇主或同事提供信息。

    針對醫生患者，初步評估的目標是：

    ▲  獲得初步診斷印象

    ▲  評判疾病的嚴重度

    ▲  評估個體的職業技能及安全性，是否足以勝任現工作崗位

    ▲  評估個體是否會對自己或他人造成危險

    ▲  制定治療建議

    在這一階段，評估醫生與普通患者的最大區別在于醫生對安全性的職業敏感。出于道德責任及規避法律風險的目的，評估者必須考慮這一問題。

    注意事項

    初步評估后，精神科醫生或其他精神衛生工作者可能會心里有數，針對該醫生患者采取何種治療較為合適。在進行治療決策時，應牢記若干注意事項：

    相比于背后未解決的精神痛苦，醫生患者在診室里的表現僅僅是冰山一角。

    面對被診斷為中至重度物質使用障礙的醫生患者，診室內的個體治療幾乎從來不會成功，甚至不推薦你去嘗試，即便你具備該方面的專業知識。這樣的患者應直接轉診至一些專門面向醫生的治療項目，如果有的話。

    多數需治療抑郁、焦慮及其他應激相關問題的醫生臨床相復雜，需要多重策略介入，包括個體心理治療、夫妻和/或家庭治療、藥物干預等。精神科醫生或治療師在診治醫生患者時，需適當地將各種手段整合在一起，以解決患者的各種需求。

    當患者是同行/同事時，治療者很容易受患者的感染，將癥狀嚴重度最小化，進而同意降低就診頻率、減藥及取消預約。需要牢記的是，當一個醫生已經開始向外部機構求助時，他必然已經遭受到了劇烈的痛苦，需要強化治療。因此，若醫生與患者有著更復雜的關系，如個人友誼、上下級關系、業務關系、家庭關系，或其他潛在利益沖突關系時，往往不太適合做出醫療決策。

    治療中對反移情的管理也頗具挑戰性。治療師可能在醫生患者未能改善、復發或工作/家庭職能受損時感到強烈的憤怒；對潛在自我毀滅行為的顯著恐懼及擔憂可能對治療聯盟產生干擾。在這些情況下，強烈建議尋求督導。

    在與患者、同行或同事發生一些越界行為后，醫生也可能去尋求精神科治療，從對家人、朋友、愛人進行不適宜的處方行為，到醫患之間性方面的過失。上述情況主要的問題在于，醫生在自覺或不自覺地尋租，進而可能對患者造成情感傷害。遺憾的是，許多醫生幾乎從未接受過關于職業界線的教育。多數醫生聽說過“和患者約會不是個好主意”,但他們并未意識到此舉已觸犯了醫療法規，甚至可能構成犯罪。

    一般的精神科醫生及心理治療師往往并不具備這種情況下所需要的專業級評估及治療能力。這樣的醫生患者應移交專家或專門系統以進行評估，制定全面的治療計劃，并提供可能需要的法醫報告及證詞。

    當一個醫生發展到向外求助時，他已經深受困擾，需要強有力的治療。

    某些醫生就醫是為了解決他們在醫療場所的“破壞性行為”,可能包括憤怒爆發、騷擾醫院工作人員、使用粗俗或褻瀆性語言、被動攻擊（如拒絕完成有時效性的病歷及不參會），甚至是純粹的暴力行為，如投擲銳器及在手術室里打架等。一些研究表明，伴隨著醫生壓力水平的升級，此類行為的發生呈增加趨勢。

    愿意接受幫助的醫生通常在個體心理治療中表現良好，某些也需接受針對抑郁、焦慮及其他診斷的藥物治療。加入某些團體，如“苦惱的醫生”,也是一個有效的輔助策略。不幸的是，許多有“破壞性行為”的醫生都有著根深蒂固的自戀及強迫特質，不愿為自己的行為負責，他們從心理治療中獲益的能力也非常有限。

    文獻索引：Penelope P. Ziegler, MD. What You Need to Know When Treating Physicians: Issues, Sensitivities, andConsiderations. June 30, 2016. Psychiatric Times.