男受被做哭激烈娇喘gv视频,成人片免费网站,今天高清视频免费播放作文,欧美大片ppt免费

    冠狀動脈痙攣是缺血性心臟病的共同生理病理基礎，并廣泛參與冠心病的發生和發展，其臨床表現復雜，不僅僅限于變異性心絞痛。２０１５年由向定成、曾定尹、霍勇教授等專家制定的《冠狀動脈痙攣綜合征診斷與治療中國專家共識》發表于《中國介入心臟病學雜志》。中國醫科大學附屬第一醫院的曾定尹教授從冠狀動脈痙攣的概念、流行病學、診斷和治療四個方面對該共識進行了詮釋。

    一、冠狀動脈痙攣綜合征（ＣＡＳＳ）新概念

    （一）冠狀動脈痙攣的研究歷程與認識

    早在十八世紀中葉，病理學家便在急性心肌梗死（ＡＭＩ）患者的尸檢中發現，５０％--７０％的ＡＭＩ猝死的患者冠脈固定狹窄＜５０％。１８４５年，Ｌａｔｈａｍ提出冠狀動脈痙攣（ＣＡＳ）可導致心絞痛。１９１０年，Ｏｓｌｅｒ認為，冠脈粥樣硬化時，任何用力可引起心肌缺血和痙攣。１９２７年，Ｇａｌｌａｖａｒｄｉｎ首先提出ＣＡＳ可導致冠脈閉塞。１９５９年，Ｐｒｉｎｚｍｅｔａｌ首次報道了變異性心絞痛發作時心電圖表現ＳＴ段抬高，提出是由ＣＡＳ所致。２０世紀末至今，隨著冠脈造影技術的廣泛應用，發現冠脈痙攣也可以發生于穩定性和不穩定性心絞痛患者。

    （二）冠狀動脈痙攣概念

    冠狀動脈痙攣是一種病理生理狀態，因發生痙攣的部位、嚴重程度以及有無側支循環等差異而表現為不同的臨床類型，包括ＣＡＳ引起的典型變異型心絞痛、非典型ＣＡＳ性心絞痛、急性心肌梗死（ＡＭＩ）、猝死、各類心律失常、心力衰竭和無癥狀性心肌缺血等，統稱為冠狀動脈痙攣綜合征（ＣＡＳＳ）。

    二、ＣＡＳＳ流行病學

    目前缺乏總體人群的流行病學資料，現有資料均來自臨床因胸痛懷疑ＣＡＳＳ的高危人群。日本研究的陽性率為４３％，韓國研究的陽性率為４８％，我國一項研究發現陽性率高達７５％。不同研究的陽性率差異較大，其原因可能主要與入選人群的基本特征略有差異相關。

    三、ＣＡＳＳ的臨床類型和檢測方法

    （一）常見臨床類型

    １、典型ＣＡＳ性心絞痛（變異型心絞痛）

    其病理基礎是ＣＡＳ導致冠狀動脈完全或近乎完全閉塞，心絞痛發作具有顯著的時間規律性，多在后半夜至上午時段發作，但也可發生于其他時間。患者運動耐量有明顯的晝夜變化，清晨輕微勞力即可誘發，但午后即使劇烈的體力活動也不會誘發。發作時心電圖呈一過性ＳＴ段抬高，Ｔ波高聳，或Ｔ波假性正常化。冠狀動脈造影多可見動脈硬化斑塊，激發試驗多誘發出局限性或階段性痙攣。

    ２、非典型ＣＡＳ性心絞痛

    病理基礎為冠狀動脈痙攣導致不完全閉塞、或彌漫性痙攣、或完全閉塞但有側支循環形成，產生非透壁性心肌缺血。臨床表現為在靜息狀態、尤其是空氣不流通的環境下容易發作的輕度胸悶，伴有心電圖ＳＴ段下移和（或）Ｔ波倒置，多數持續時間相對較長且容易被呼吸新鮮空氣、輕度體力活動等興奮交感神經的動作減輕。冠狀動脈造影常無顯著狹窄，乙酰膽堿激發試驗可誘發彌漫性ＣＡＳ，少數為局限性痙攣。

    ３、ＣＡＳ誘發ＡＭＩ

    完全閉塞性痙攣持續不能緩解即導致ＡＭＩ，多數在夜間或靜息狀態下發作，部分年輕患者常有精神創傷、過度勞累、大量主動或被動吸煙、***或大量飲酒等病史，臨床表現類似ＳＴ段抬高ＡＭＩ。在癥狀緩解后或在冠狀動脈內注射硝酸甘油后，造影顯示無顯著狹窄，若痙攣持續時間長可繼發血栓形成，但抽吸血栓后多無顯著殘余狹窄。

    ４、ＣＡＳ誘發心律失常

    嚴重而持久的ＣＡＳ可誘發各種心律失常，左冠狀動脈痙攣多表現為室性心律失常，嚴重者可發生室性心動過速、心室顫動、甚至猝死；右冠狀動脈痙攣則多表現為心動過緩、竇性停搏或完全性房室傳導阻滯。

    ５、ＣＡＳ誘發心力衰竭

    反復發作的彌漫性ＣＡＳ可導致缺血性心肌病，臨床表現為進展性的胸悶及呼吸困難，超聲顯示心臟擴大、彌漫性或階段性室壁運動減弱及射血分數降低，部分患者可能有心絞痛或ＡＭＩ病史，但多數患者缺乏明確的胸痛、胸悶癥狀，可能與長期反復發作的多支血管彌漫性痙攣相關。與一般心力衰竭患者不同的是，鈣通道阻滯劑（ＣＣＢ）在改善癥狀的同時能顯著逆轉心功能及室壁運動。

    ６、ＣＡＳ誘發無癥狀性心肌缺血

    動態心電圖監測可表現為ＳＴ段抬高或壓低而無明顯癥狀。

    （二）檢測方法

    １、非激發試驗方法

    （１）發作時心電圖：典型ＣＡＳ表現為ＳＴ段抬高０。１ｍＶ和（或）Ｔ波高聳（包括Ｔ波假性正常化），伴對應導聯ＳＴ段壓低，但臨床難以捕捉；非典型ＣＡＳ表現為ＳＴ段壓低或僅Ｔ波倒置；無癥狀性心肌缺血患者僅有上述ＳＴ--Ｔ改變而無胸痛癥狀。

    （２）動態心電圖：可提高捕捉到發作時心電圖的幾率，但檢出率僅為２０％--３０％。

    ２、聯合負荷試驗診斷方案

    符合下面三個特征即可考慮診斷為冠脈痙攣：（１）靜息狀態下發作胸悶或胸痛；（２）心電圖運動試驗陰性或運動終止后恢復期出現缺血性ＳＴ段改變，包括ＳＴ段抬高或壓低≥０。１ｍＶ；清晨易誘發，午后不易誘發，結合臨床綜合判斷；（３）核素灌注心肌顯像負荷試驗呈現反向再分布。

    ３、非創傷性激發試驗

    非創傷性激發試驗包括冷加壓試驗、過度換氣試驗、清晨運動試驗等，盡管安全、特異性較高，但因敏感性腳底。

    聯合應用可能提高診斷價值，且在清晨進行能提高檢測陽性率。例如：過度換氣與冷加壓試驗聯合，過度換氣與運動試驗聯合。

    ４、創傷性藥物激發試驗

    乙酰膽堿／**激發試驗：①多**造影確保冠脈無明顯狹窄病變；②分別行左右冠脈激發試驗：階梯劑量；③誘發ＣＡＳ，狹窄達９０％以上；④規范操作風險并不高；⑤仍是目前公認的金標準

    ＣＡＳＳ臨床診斷建議：除了極少數患者能捕捉到發作時心電圖外，創傷性藥物激發試驗仍是目前診斷ＣＡＳＳ的金標準，但國內目前缺乏相應藥物，臨床難以開展；積極開展非創傷性激發試驗和聯合負荷試驗的診斷方法，逐步積累我國的經驗；有條件者可積極開展創傷性診斷方法。