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    NCCN的AML專家組每年聚集一次更新急性髓系白血病（AML）成人患者的診斷和治療建議。這些建議是基于對最近發表的導致治療顯著改善或出現可能有診斷價值的生物因子新信息的臨床試驗的綜述。最近幾年取得的最大進步是APL患者的治療，它作為理解疾病生物學怎樣誘導治療的典范。

   【<60歲AML患者的治療】

    鞏固療法

    雖然成功的誘導療法明確了白血病在骨髓的明顯標志，使初發性AML患者的造血作用恢復正常，但是可能需要額外的緩解后療法來降低殘留異常細胞至受免疫監視的水平。

    自1994年以來，多個（3-4）HiDAC療法療程已經成為治療低危或中危細胞遺傳學且<60歲患者的標準鞏固療法。這種鞏固療法是以一項比較100 mg/m2, 400 mg/m2, and 3 g/m2劑量阿糖胞苷的CALGB試驗為基礎的。接受3 g/m2劑量阿糖胞苷的患者4年DFS為44%,治療相關死亡率為5%,嚴重的神經病學毒性發生率為12%.盡管初始報道中阿糖胞苷組未打破緩解持續時間，但是隨后的分析顯示CBF AML 患者5年的RFS為50%,NK-AML患者為32%,其它細胞遺傳學種類患者為15%（總體P < 0.001）。

    對于接受HiDAC鞏固治療的患者，CBF AML 患者5年的RFS為78%,NK-AML患者為40%,其它細胞遺傳學類型患者為21%.顯而易見地，接受HiDAC緩解后療法的CBF AML患者，KIT突變的出現導致預后較差。經分析，CALGB試驗（n=110）中治療的CBF AML患者中，與野生型KIT患者相比，KIT突變的inv（16）患者5年的復發累積發生率較高（56% vs. 29%;P = 0.05），5年OS率低（48% vs. 68%）；在多變量分析中，KIT突變仍然是inv（16）亞組OS降低的重要預后因素。

    在t（8;21）患者中，KIT突變也導致5年的復發率較高（70% vs. 36%;P = 0.017），但是5年的OS無差異（42% vs. 48%）。CALGB試驗在鞏固階段之后還進行了維持化學療法；但是，并不是所有發生緩解的患者（55%發生緩解的患者）在HiDAC鞏固治療之后都接受維持療法。隨后的臨床試驗并沒有將維持療法包含在緩解后療法中。

    最近由于缺少一些化學療法藥物而提出了怎樣最好的使用阿糖胞苷的問題。HOVON/SAKK研究比較了使用中劑量或HiDAC雙誘導理念作為III期研究中新診斷為AML患者（N=860,年齡18-60歲）誘導/鞏固治療的一部分。患者隨機接受中劑量阿糖胞苷療法（第1療程：阿糖胞苷，200mg/m2/天，共7天+去甲氧基柔紅霉素12 mg/m2/天，共3天；第2療程：阿糖胞苷，1 g/m2/12小時，共6天+安丫啶，120 mg/m2/天，共3天）[12 g/m2 阿糖胞苷]或大劑量阿糖胞苷療法（第1療程：阿糖胞苷，1 g/m2/12小時，共5天+去甲氧基柔紅霉素，12 mg/m2/天，共3天；第2療程：阿糖胞苷，2 g/m2/12小時，共4天+安丫啶，120 mg/m2/天，共3天）[26 g/m2 阿糖胞苷].

    達到CR的患者接受兩個療程之后都適合接受第三個化學療法鞏固療程或自體或異體HCT.兩個治療組接受鞏固療程的患者比例相似，接受第三個化學治療療程的患者為26% vs.27%,接受自體HCT的患者為10%vs.11%,接受異體HCT的患者為27%vs.29%.中劑量組和大劑量組的CR率（80% vs. 82%），5年EFS（34% vs. 35%）或5年OS（40%vs. 42%）無顯著差別。這些結果與CALGB研究中的HiDAC結果相似。每組50%以上的患者在接受第2療程時已經達到了CR.兩個治療組5年的復發累積發生率（39% vs. 27%）也相似。

    單倍染色體組型基線患者（n=83）預后較差，與中劑量亞組相比，大劑量療法可顯著改善5年的EFS（13% vs. 0%;P = 0.02）和OS（16% vs. 0%;P = 0.02）。第1療程之后，大劑量組的3或4級毒性發生率高于中劑量組（61% vs. 51%: P= 0.005），但是兩組30天的死亡率相同（10%）。這項研究表明2個療程的中劑量阿糖胞苷（1 g/m2/12小時，共6天；總劑量為12 g/m2/療程）為一個鞏固療程可能代替NCCN建議中的3個HiDAC（3 g/m2,6次劑量；共18 g/m2/療程）療程。但是，安丫啶在HOVON/SAKK研究中的重要性目前尚不清楚。

    專家組提供了以下可作為低危細胞遺傳學患者（CBF白血病患者，但是沒有KIT突變）鞏固療法的選擇：1）參加臨床試驗；2）3-4療程的HiDAC（種類1）。目前沒有足夠的數據來評估異體HCT治療首次緩解的AML患者和臨床試驗之外的低危細胞遺傳學患者。數據表明，如果不考慮低危細胞遺傳是初發性還是治療相關性，患者的治療緩解相似。但是，發生KIT突變的低危細胞遺傳學患者預后與中危染色體組型患者更加相似，這些患者應考慮參與以分子突變為目標的臨床試驗或使用與治療中危組相似的鞏固療法。對于這些患者，精心設計的復發/難治療法（匹配的家屬或URD HCT）應當作為其治療決策的重要部分。

    專家組成員認為，當中危細胞遺傳學患者接受鞏固治療時，移植為基礎的治療（匹配的家屬或替代供體異體HCT）或3-4個療程的HiDAC導致復發風險低，DFS較高。雖然2-3g/m2的HiDAC效果較好，1-<2 g/m2范圍劑量可以用于治療不太健康的患者。由于同種異體移植的改善，在臨床試驗以外自體HCT治療中危組的作用逐漸減弱，這擴大了家庭成員以外的潛在供體數量。雖然歐洲臨床試驗設計仍包含自體移植，NCCN AML專家組一致認為自體移植不應用于臨床試驗以外的鞏固療法。鼓勵患者參與臨床試驗。

    在之前討論的SWOG/ECOG試驗中，自體HCT組（n=37;59%接受HCT）的中危細胞遺傳學患者5年生存率（從CR開始）為36%,而異體HCT組（n=47;66%接受HCT）為52%.在英國MRC AML 10試驗中，接受異體HCT的中危細胞遺傳學患者（不包括低危或高危細胞遺傳學）顯著獲益。在這一亞組中，供體組的DFS（50% vs. 39%;P = 0.004）和OS率（55% vs. 44%;P = 0.02）顯著高于無供體組。在上述的EORTC/GIMEMA試驗中，無供體組（n=104;62.5%接受HCT）中危AML患者4年的DFS率為48.5%,而供體組（n=61;75%接受HCT）為45%.復發率分別為47%和35%,發生CR患者的死亡率分別為5%和20%.無供體組和供體組中危患者的4年OS率分別為54%和53%.

    這一患者組的其它治療選擇包括臨床試驗或多療程（3-4）的HiDAC鞏固治療。替代療法合并中劑量的阿糖胞苷治療中危疾病患者可能也是合理的。<60歲的NK-AML患者接受4個療程的中劑量或HiDAC（41%）或異體HCT（45%）的5年DFS率相似。此時，沒有證據可以證明HiDAC（2–3 g/m2）較中劑量（1–<2 g/m2）阿糖胞苷治療中危AML患者的療效優越。

    在過去的3-5年里，“正常”細胞遺傳學顯示包含伴隨不同風險行為的少量分子異常。一項大型德國試驗揭示了NK-AML患者的額外分子預后標記。單獨NPM1 或CEBPA突變的出現改善了患者預后，是其僅稍小于CBF易位患者，使這些患者歸類為良好風險分子異常種類。對于這一亞組患者，多療程HiDAC療法是種類1治療選擇，而且復發以前應當持續進行異體HCT.相比之下，單獨FLT3-ITD突變和NK-AML患者與高危種類患者的前景相似，應當考慮參與臨床試驗或早期異體HCT.

    在一項評估大量患者ELN風險分層的報道中，對于“中度I”風險組（包括所有FLT3異常的NK-AML患者和缺少FLT3和NPM1突變的患者）的患者，接受異體HCT的患者RFS較好（94 vs. 7.9個月未接受異體HCT的患者）。最初的試驗將FLT3抑制劑作為誘導或緩解后療法（包括HCT后）的一部分；但是正在研究的藥物顯示只有很小的療效。

    三種被批準用于治療其它惡性腫瘤的酪氨酸激酶抑制劑（TKIs）在體外有抗FLT3活性——舒尼替尼，索拉非尼和帕納替尼。II期臨床試驗僅評估了索拉非尼治療AML的獲益。索拉非尼聯合去甲氧基柔紅霉素和阿糖胞苷治療年輕患者的I/II期試驗數據顯示CR率改善，尤其是FLT3突變患者；但是，CR持續時間和OS未顯著改善。索拉非尼聯合阿扎胞苷的一項較新II期研究顯示這一組合耐受性良好而且可改善生存期。一項隨機，空白對照試驗研究了索拉非尼聯合化學療法治療老年AML患者的療效。結果顯示EFS或OS未得到改善，而且毒性增加。盡管后者研究結果不明顯，但是研究者進行了更大型的使用TKIs治療高危疾病患者的研究。

    專家組強烈建議將臨床試驗作為預后較差患者的標準療法，其中包括其它NK-AML FLT3異常，診斷時WBC計數高（>50,000/mcL），或達到CR需要2個療程的誘導療法。目前沒有足夠的證據建議索拉非尼作為誘導的一線療法，但是在復**況下可以考慮這種方法。

    在上述EORTC/GIMEMA試驗中，高危細胞遺傳學供體組患者（n=64;73%接受HCT）的4年DFS為43%;這顯著高于無供體組患者（n=94;46%接受HCT）的4年DFS（18%; P = 0.008），雖然無供體組只有大約一半的患者繼續進行預定的HCT.SWOG/ECOG試驗報道了不良細胞遺傳學患者中，異體HCT（n=18;61%接受HCT）和自體HCT患者（n=20;50%接受HCT））的5年生存率分別為44%和13%.此外，自體HCT和接受單一化療鞏固治療的患者生存率相似（13%和15%）。

    專家組一致支持參與臨床試驗或匹配的家屬或URD異體HCT作為高危細胞遺傳學或分子異常患者的鞏固療法。在尋找匹配的供體時可能需要HiDAC為基礎的鞏固療法維持緩解。