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    髖關節假體感染文獻報道其發生率約1-3%,是髖關節置換術后最為嚴重的并發癥，因此對關節置換術后存在髖關節假體松動或疼痛的患者術前準確的診斷是否存在感染非常重要。髖關節假體晚期感染和早期感染不同，有些患者并沒有感染的典型臨床表現，這給臨床診斷帶來了一定的困難。美國骨科醫師協會（AAOS）工作組在其發布的一項指南中[美國感染協會PJI（假體感染）診斷及治療指南]認為關節腔內抽液及CRP檢查是診斷PJI的重要手段。關節腔內抽液可準確的進行細菌種類的鑒別和藥物敏感性測驗，同時可為一期或二期關節翻修時骨水泥中的抗生素填充提供指導。但目前文獻報道其檢測敏感性和特異性差別較大（如表1所示）。此前有文獻報道術前膝關節假體滑膜活檢較關節穿刺抽液和CRP敏感性好。盡管目前AAOS對PJI有相關的指導意見，但對何種方法最有效仍存在疑問，近日來自德國的臨床醫生就PJI檢測方法的準確性進行對照研究，相關結論發表在CORR上。

    表1:既往文獻報道關節腔穿刺抽液細菌學培養準確率比較

    研究者著重解決以下問題：1.在CRP,關節腔穿刺抽液，術中滑膜細菌學及組織病理學檢測等三種方法中，何種方法最有診斷價值？2.單獨應用上述診斷方法各自的診斷價值？3.聯合應用上述診斷方法是否可以提高診斷的準確率？4.滑膜活檢技術術后是否存在較高的并發癥發生率？

    改研究回顧性分析了2008年1月-2009年6月間就診的100例因假體松動行髖關節假體翻修的患者數據。假體松動的定義依據Brand及Manaster標準（假體周圍在隨訪過程中出現持續進展的透亮區域；在骨水泥-骨界面或金屬-骨界面間出現>2mm的透亮線；骨水泥骨折；假體位置改變超過4mm或>4°）。

    患者49例女性，51例男性，平均年齡68歲，93例患者關節置換術前診斷骨關節炎，7例患者診斷風濕性關節炎。最后一次術后距活檢時間平均41月（4-312月），至少隨訪24月（平均32月，24-47月）。

    所有患者在術前均檢測CPR水平；根據Lonner等人的推薦，在關節腔穿刺抽液或滑膜活檢前4周內禁止使用抗生素以減少抗生素誘導細菌培養假陽性的可能性。有3例患者術前存在置換部位的感染竇道，這些患者在活檢術前也停止使用抗生素，每周檢測感染指標，直至手術時。

    關節穿刺抽液和活檢在無菌條件下進行。若在同一部位不能抽出液體，則改換另一個部位，若仍無液體抽出，則向膝關節內灌注10ml生理鹽水沖洗，留取沖洗的液體進行培養及檢測；在C臂機透視下使用活檢鉗在滑膜線下及假體周圍5個不同區域分別取2塊不同組織進行細菌學及組織病理學檢測。所有標本均在相同的特定培養基中進行細菌學培養。陰性定義為培養時間超過14天無細菌生長。

    陽性及陰性定義：對活檢標本，細菌學陽性定義為：兩個或以上活檢標本培養出至少一種相同類型的細菌；組織學陽性定義為：在10個高倍視野下（400×）至少發現一個視野內的多形核白細胞計數>5個；CRP值大于10mg/l定義為陽性。聯合活檢的細菌學和組織學檢測結果，陽性為具備以下之一條件：在至少兩個以上的標本中觀察到同一種細菌；若只有一個細菌培養結果陽性，那么其他組織學檢測中至少有一個結果陽性。除以上外的細菌結果陽性則認為是標本污染。關節假體部位是否存在感染最終取決于翻修術后患者大體滑膜標本檢測及培養結果，最后結果顯示，45例患者存在感染，55例患者無感染，42例患者最終培養分離出一種細菌標本，3例患者培養出兩種標本，如表2所示。

    表2:最終大體標本細菌培養結果陽性的細菌分布情況，其中表皮葡萄球菌為主要感染細菌

    研究結果提示：

    細菌學聯合組織學的活檢診斷準確率在三者中最高，敏感性82%,特異性98%,陽性預測率（PPV）97%,陰性預測率（NPV）87%,準確率91%;關節腔穿刺抽液其次，64%的敏感性，96%的特異性，陽性預測率（PPV）94%,陰性預測率（NPV）77%,準確率82%;CRP最差，64%的敏感性，75%的特異性，陽性預測率（PPV）67%,陰性預測率（NPV）72%,準確率70%;聯合穿刺抽液和活檢只能輕度提高診斷準確率，聯合CPR和其他兩種方法準確率無差異，最終結果如表3,4所示。術后未發現嚴重并發癥。

    表3:不同診斷方法的診斷準確率及聯合診斷準確率

    表4:診斷結果和最終結果比較

    研究者分析實驗數據得出以下結論：

    1.本研究證實了膝關節滑膜活檢術診斷感染具有較高準確率，但和膝關節不同，髖關節滑膜活檢的有效性稍低，特別在敏感性及陰性預測率上。研究者認為這可能是由于膝關節活檢取材方便，并具有廣泛代表性，而髖關節受限于解剖結構，其取材范圍只局限較少部位，不能完全代表關節內情況

    2.和既往髖關節假體感染活檢和穿刺抽液對比研究報道兩者準確率不存在顯著差異不同，本研究提示活檢診斷關節假體感染更具優勢，這可能是由于既往研究報道并未聯合應用細菌學和組織學檢測方法，并且在既往研究中，細菌培養時間較短，只有7天，而關節內感染的細菌生長較為緩慢，培養分離較困難，延長培養時間可以提高細菌檢出成功率。

    3.CRP和既往的文獻報道相比，其準確率較低，可能是由于研究中納入了風濕性關節炎患者，患者的CRP本身存在升高，影響了其準確性和特異性統計。

    4.關節穿刺抽液細菌培養的準確率和既往文獻報道相當。

    在文章最后結論部分，研究者建議：髖關節滑膜活檢術較關節腔穿刺抽液或CPR等方法診斷PJI準確性更高，對所有髖關節穿刺抽液培養陰性而CPR升高或存在感染臨床征象的患者推薦滑膜活檢優于重復穿刺抽液。