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腰間盤突出癥手術后療效報道不一,有報道初次手術失敗率高達15%,其術后療效欠佳的常見原因可歸納為:
(1)手術適應癥選擇不當:嚴格的掌握手術指征及手術時機,是保證此類手術成功的重要環節之
(2)定位錯誤遺漏了突出間盤:曾有報道194例腰間盤突出癥椎管探查手術,術前定位錯誤28例,術中定位錯誤19例,由此可見,對此類手術的定位萬萬不可疏忽。
(3)多間隙腰椎間盤突出:文獻報道多間隙椎間盤突出占3%~32.1%不等。顯然,在這種情況下僅摘除一處的病變,療效不會滿意。為了避免遺漏,手術前對有2支神經根以上受損的癥狀及體征者,診斷上要予以重視
(4)遺漏極外側腰間盤突出:手術時由于開窗偏小或偏內側而遺漏側隱窩中的突出物,在臨床上并不少見。為此,在預定間隙開窗探查時,如間隙外側疼痛較重,應敞開側隱窩,沿硬膜囊腹外側辨認神經根的起始部,突出物多位于神經根的前外側,位于內下方者較少。若此處未發現突出物,則應輕輕牽動神經根觀察其松動度,以排除神經根在椎間孔處受壓。
(5)腰間盤突出癥合并腰椎管狹窄:1988年陸裕樸統計了556例腰間盤突出癥,其中209例(37.6%)伴有椎管狹窄,根據這一理論,單純摘除突出的間盤,日后就會有1/3以上的病人因椎管狹窄的存在而表現為癥狀不緩解、部分緩解以后又加重手術中對伴有椎管狹窄者,應同時做神經根管的擴大
(6)摘除髓核不充分:不成熟的髓核常常是導致髓核及變性間盤殘留的因素之一。而較成熟或較大的髓核及變性的間盤組織亦應細心的予以摘除,特別是在椎靜脈叢出血較多時,最好應用腦綿或明膠海綿止血后再摘除髓核,切不可含糊的鉗夾,草草終止手術。
(7)手術后繼發性神經根及硬膜外粘連:術后硬膜外及神經根周圍的纖維化是腰間盤突出癥術后療效欠佳的另一原因。在靜脈造影輔助下,CT掃描可鑒別硬膜外纖維化和殘留的間盤組織,因它可增強瘢痕組織的影像,使間盤的影像維持原狀。Byrd用此法使80%的病例得以鑒別,但仍有20%的病人難以確診。多數學者認為,對術后硬膜外及神經根周圍纖維化的預防應重于治療。 Larocca(1974)主張術后覆以明膠海綿,以隔斷椎管外癩痕的侵人。但周秉文等(1985)經實驗證明,明膠海綿本身可促進瘢痕形成,加重粘連。并提出在椎管內止血時,明膠海綿要慎用。近年來人們尋找各種生物和非生物材料覆蓋硬膜和神經根以防粘連。如在手術后取局部的游離脂肪組織覆蓋硬膜囊及神經根。亦有另作切口取大塊游離脂肪作為覆蓋物,其觀點是小塊游離脂肪會迅速被纖維組織替代,影響療效。1985年,Gil等提出了帶蒂脂肪移植的新觀點,其方法是取皮下厚1-2cm,長10~20cm,長寬為1:2的帶蒂脂肪,穿過肌肉隧道拉至中線,固定在硬膜外及神經根周圍,6例再手術時發現脂肪組織成活。盡管如此,多數學者認為,此法存在著切口長、損傷大、操作繁瑣的缺點。為此,我們在動物實驗的基礎上,把醫用高分子二甲基硅油應用到臨床,即在腰間盤髓核及變性間盤組織摘除后,在創腔內滴入0.5~1.0ml二甲基硅油,此油為非極性液體(無毒無害),滴入后可在神經根及硬膜囊表面形成一疏水性涂層,使其與血腫及瘢痕組織間形成隔離屏障,發揮覆蓋及潤滑作用(二甲基硅油在體內完全吸收時間為3~4個月),無任何副作用及不良反應,亦無創口的感染。此外,手術中創口內遺留髓核及變性間盤組織的碎屑、線頭、碎骨屑、止血不徹底等均可加重繼發粘連。因此在手術結束時,應徹底沖洗創口,嚴密止血,并盡量避免粗暴動作。近年來,許多學者報道,碘油造影后在蛛網膜下腔內吸收十分緩慢,易導致馬尾神經及蛛網膜粘連,引起癥狀。故在手術時應將造影劑放出,即使不手術,也應在造影后將其抽。
(8)隱匿型椎間盤突出癥: Armstrong曾提出隱匿型椎間盤突出這一概念。他指出,當病人站立時椎間盤突出,癥狀明顯;臥床后突出物回縮,故術中難以尋找突出物。
(9)神經根損傷:神經根可由過度牽拉或切割、撕裂遣成損傷。不可逆性損傷將遺留嚴重后果。
(10)硬脊膜損傷:硬脊膜損傷未細致修復,可形成腦脊液瘺或囊腫。
(11)手術后腰椎不穩:椎小關節與腰椎穩定性關系密切許多學者認為小關節切除可引起術后腰椎不穩,是術后腰痛的原因之一,雙側切除還有引起腰椎滑脫及后凸畸形的危險。