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    作者：上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院骨科  陳松

    股骨轉子下骨折是指骨折線在小轉子下125px范圍內的特殊骨折類型。Boyd等于1949年首次描述了股骨轉子下骨折，將其與轉子間骨折區(qū)分，并注意到轉子下骨折手術后有較多的不滿意結果。股骨大小轉子處有較多肌肉結構附著，此區(qū)域發(fā)生骨折時，骨折近端由于髂腰肌牽拉發(fā)生屈曲、外旋畸形，附著于大轉子的髖短展肌使近端外展，而骨折遠端由于大收肌的牽拉發(fā)生內收。強大的肌肉拉力，使得骨折斷端發(fā)生嚴重的分離，且極不穩(wěn)定。

    因此對于發(fā)生轉子下骨折的病例，只要沒有手術絕對禁忌，能夠耐受手術，首選手術治療。手術治療時，內固定方式的選擇仍存在爭議。對術后患者隨訪發(fā)現(xiàn)，轉子下骨折的愈合較慢，并發(fā)癥較多，如內固定失效、骨不連、髖內翻、股骨頭壞死等，并發(fā)癥的發(fā)生率較股骨轉子間骨折高。這些特點使得股骨轉子下骨折成為最具有挑戰(zhàn)性的骨折類型之一。

    股骨轉子下骨折的流行病學特征

    轉子下骨折約占髖部骨折的10%——15%,其年齡呈雙峰分布，約25%為年輕患者，主要受傷機制為高能量損傷，如車禍傷，墜落傷等，常合并有復合傷。另一部分為老年人，主要為低能量損傷，往往合并有骨折疏松，骨折通常嚴重粉碎。在年齡>50歲的髖部骨折中，股骨轉子下骨折是最少見的，約占14%.

    隨著人口老齡化的加劇以及對于骨質疏松的關注，改善骨代謝的藥物使用越來越多。但是隨著這些藥物的長期使用，有學者發(fā)現(xiàn)在這些治療骨折疏松人群中出現(xiàn)了比較少見的骨折類型。Odvina等早在2005年首先報道了9例長期服用阿侖膦酸鹽治療的患者，無外傷下發(fā)生骨折，隨后有學者陸續(xù)報道了相關病例。非典型股骨轉子下骨折患者骨折前常表現(xiàn)為前驅疼痛，影像學上常可見骨干的雙層皮質增厚。在無明顯外傷和暴力下，患者發(fā)生骨折。

    骨折部位常為股骨轉子下骨折，其次為股骨干骨折，骨折主要為橫形或短斜形。其發(fā)生的主要原因推測為長期使用二膦酸鹽在治療骨質疏松的同時，導致骨代謝異常，包括糖基化終末產物增加，礦化增加，微骨折的累積等。非典型股骨骨折在年齡>65歲婦女中的發(fā)生率為9.8/10萬人年，在雙膦酸鹽治療患者中的發(fā)生率為79.0/10萬人年，其中非典型股骨轉子下骨折每年發(fā)生率約為每1000例骨折中1例。

    股骨轉子下骨折的分型

    骨折分型的目的是為了指導治療，判斷預后，警示可能存在的并發(fā)癥。雖然目前沒有一種分型系統(tǒng)是完美的，但是隨著對于骨折的深入研究及病例隨訪數據的積累，分型也趨于完善。Fielding等根據骨折與小轉子之間距離進行了簡單的分型，這種分型并未考慮骨折線延伸至較廣區(qū)域或者是否為粉碎骨折。

    Zickel提出的分型對于現(xiàn)今的內固定無指導意義，對于當時使用的Zickel釘，這種分型可用于決定是否需要補充固定。Seinsheimer根據骨折塊數目提出了他的分型，這種分型具有提示預后的意義，對于內側皮質缺乏支撐的骨折類型，內固定失效可能性很高。AO分型將所有骨折分為A,B,C三型，對于轉子下骨折也同樣。這種分型對預后也有提示作用，隨著骨折類型的提高，嚴重程度越高，治療難度大，并發(fā)癥發(fā)生率也高。Russell-Taylor分型試圖將骨折分為適合髓內固定治療和適合髓外固定治療兩類，因此這種分型強調髓內釘進針點（梨狀窩）和小轉子的完整性。但是由于新設計的髓內釘可于轉子處進針，故這種分型的實用性也大大降低。現(xiàn)今最常用的是Seinsheimer分型和Russell-Taylor分型，這兩種均為描述性分型，對于骨折嚴重程度和治療難度有一定預計作用。

    股骨轉子下骨折的治療

    股骨轉子下區(qū)尤其獨特的解剖學特點。轉子下區(qū)是指小粗隆到股骨峽部之間的區(qū)域，一般為小粗隆下125px.這一區(qū)域承受著較高的壓力，Koch曾計算內側皮質承擔壓應力高達1100N,故轉子下骨折常為粉碎性骨折，這也提示重建內側皮質的重要性。轉子下區(qū)為股骨干上應力傳導的集中區(qū)域，主要由厚的皮質骨構成。其血供較差，一旦發(fā)生骨折，愈合也就相對較緩慢。

    股骨轉子下骨折由于上述特點，保守治療效果較差。對于老年患者，長期臥床牽引易導致壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。目前認為，對于無絕對手術禁忌證的患者，手術治療仍是最佳方式。由于保守治療的病例較少，對于保守治療效果鮮有文獻報道。早期的文獻也很少對保守治療和內固定治療的效果進行比較。1978年，Vlasco等回顧性研究了82例病例，結果32例保守治療的患者中50%發(fā)生不良結果，包括髖內翻、短縮、旋轉畸形等，而手術組的發(fā)生率僅為21%.

    Seinsheimer回顧性研究56例病例，手術治療的47例中9例發(fā)生內固定失效，3例不愈合，失敗率26%.9例保守治療病例均愈合，但5例（56%）發(fā)生15°——29°的內翻。隨著內固定技術的發(fā)展，手術治療是轉子下骨折治療的主流。然而對于固定方式的選擇一直是爭議的問題。從生物力學的角度來看，髓內固定有其獨特的優(yōu)勢——力臂短，能更好地分散應力，而髓外固定則是應力承載。

    一些學者就髓內固定及髓外固定做了生物力學的比較研究，研究結果大多以髓內固定較好。值得注意的是，髓內固定的這些生物力學優(yōu)勢是基于骨折是穩(wěn)定類型的。對于伴有明顯粉碎的不穩(wěn)定骨折，應力繞過缺損處，施加于遠端的螺釘，因此不管髓內髓外固定，都有發(fā)生遠端螺釘斷裂的可能。Roberts等比較了四種二代髓內釘模擬治療不同類型轉子下骨折時骨折斷端的生物力學，結果認為簡單骨折時髓內釘的選擇并不關鍵，當骨折嚴重程度增加，尤其伴有粉碎、缺損時，應該嚴格選擇適當的髓內釘，盡量減少骨折斷端的移動。

    相比于髓外固定，髓內固定的另一優(yōu)勢在于能夠阻止遠端骨折塊的內側移位，髓腔內的主釘能阻止股骨頭和頸的短縮。雖然髓內固定能提供更強的抗彎曲和抗壓縮能力，但是髓內固定的抗旋轉能力不及髓外固定。

    盡管髓內固定生物力學穩(wěn)定，切口暴露小，但是大多數研究并沒有證實髓內固定比鋼板和DHS等髓外固定的臨床優(yōu)勢。Lee等報道了一項關于66例股骨轉子下骨折年輕病例前瞻性的研究，對比DCS和Russell-Taylor重建釘，兩者的效果相當。Adrew等回顧性研究總結了244例轉子下骨折病例，比較了髓內和髓外固定，結果顯示兩種方式的效果無差異。

    尤其近年來對于間接復位及生物學固定的重視，一些學者采用微創(chuàng)方法，利用鎖定鋼板固定，得到較好的結果。Saini等采用間接復位和股骨近端鎖定加壓鋼板（PF-LCP）內固定治療Seinsheimer3-5型的轉子下骨折，隨訪32例，所有病例均愈合，平均愈合時間為15.62周。其并發(fā)癥包括2例發(fā)生延遲愈合，2例感染，1例發(fā)生25px短縮，2例發(fā)生外旋畸形，未發(fā)生內固定失效。

    Zhong等隨訪對比了PF-LCP與DHS治療股骨轉子下骨折的效果，與DHS相比，PF-LCP手術時間較短、出血較少、骨折愈合快，髖關節(jié)功能（Sanders評分）更好，并發(fā)癥發(fā)生率低。原因主要是DHS切口較大，手術失血多，軟組織損傷大，對骨折血運破壞大。Li等報道了倒打股骨微創(chuàng)固定系統(tǒng)（LISS）治療26例股骨轉子下骨折，平均隨訪28個月，結果均愈合，無并發(fā)癥發(fā)生，認為其優(yōu)勢在于出血少，固定可靠。Kim等采用經皮環(huán)扎髓內固定的方式治療轉子下骨折，均獲得愈合，亦無內植物相關并發(fā)癥發(fā)生。Yoon等介紹了點式鉗輔助復位的技術。似乎解決問題的關鍵在于保護骨折端血運。

    Beingessner等報道了56例切開復位髓內固定治療轉子下骨折的隨訪結果，結果顯示56例骨折均愈合，復位無丟失，55例（98%）患者冠狀面和矢狀面上的畸形均<5°。

    影響臨床效果的因素

    影響臨床隨訪效果是多因素的，包括患者的年齡，骨折類型，內植物的選擇，復位方式，復位情況，以及術后功能鍛煉等。Kulkarni等采用DCS髓外固定治療58例轉子下骨折病例，回顧性研究發(fā)現(xiàn)，11例年輕患者中10例愈合良好，而老年患者的愈合率僅為74%.認為年齡是影響臨床結果的重要因素；還發(fā)現(xiàn)術后有限的負重鍛煉與較低的內固定失效有相關性，術中植骨與愈合無相關性。Jansen等對轉子下骨折進行了單中心的回顧分析，收集年齡、性別、損傷原因、骨折類型、活動度等資料。結果顯示65歲以上患者容易發(fā)生Russell-TaylorII型骨折，AO分型A型骨折，術后髖關節(jié)活動能力較差。Riehl等回顧性分析35例轉子下骨折病例，研究骨折愈合情況與復位不良之間的相關性，結果發(fā)現(xiàn)，在冠狀面、矢狀面、橫斷面三個平面上>10°的復位不良，導致延遲愈合或不愈合概率增加。因此，作者強調了良好復位的重要性，這或許也是Beingessner等切開復位后能夠獲得較好臨床結果的原因之一。同時，多位學者也提到了，手術醫(yī)師的經驗及技術也很大程度決定了術后的臨床效果。

    小結

    股骨轉子下骨折在髖部骨折中占比較低，但是對于患者的生活質量有嚴重影響。2009年，Ekstrom等報道一項前瞻性隊列研究，針對轉子下骨折采用順行髓內釘治療的87例老年患者隨訪2年，評估其生活質量（HRQoL），研究結果發(fā)現(xiàn)，患者短期和長期的生活質量均有所下降，盡管疼痛的發(fā)生率并不高，但是患者日常活動的能力降低。

    由于轉子下區(qū)其獨有的解剖學特點，骨折斷端移位，手術為主要的治療方式。然而手術治療股骨轉子下骨折復位難度較高，不愈合及內固定失效發(fā)生率較高，對于骨科醫(yī)師是較大的挑戰(zhàn)。

    髓內固定生物力學優(yōu)勢得到大家一致認可，為何臨床實際結果卻無明確優(yōu)勢？髓內固定除了生物力學的優(yōu)勢，其對于軟組織的損傷小，閉合復位的情況下，減少對骨折斷端的干擾，極大地保護了骨折斷端的血運。但是這種方式也存在弊端，對于操作的技術要求較高。對于熟練掌握髓外固定的骨科醫(yī)師來說，髓內固定技術的掌握需要經歷學習曲線。一旦操作失敗，即使選對內固定物，結果也將是災難性的。而以往的髓外固定切口較大，對于骨折斷端的直接暴露，干擾了原本就不豐富的血供。一部分學者意識到這一點，采用閉合復位，同時微創(chuàng)的方法放置髓外固定裝置，如PF-LCP、LISS等，其臨床隨訪效果較好。因此，對于股骨轉子下骨折的治療，并不能單純依賴于髓內固定。或許對于一些熟悉髓外固定的手術醫(yī)師，采用閉合復位微創(chuàng)髓外固定也能獲得較好的效果。髓內固定與髓外固定之爭，仍有待時間的進一步驗證。

    來源：中國骨與關節(jié)雜志2015年2月第4卷第2期