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    近年來，我國淋巴瘤的發病率呈現不斷上升的趨勢，據北京大學腫瘤醫院腫瘤防止研究辦公室的統計數據顯示，自1998年至2010年，北京市淋巴瘤發病率年增長5.17%.因此，淋巴瘤在臨床工作中愈發受到關注。

    淋巴瘤的診治近幾年也取得了顯著的進展，尤其是B細胞淋巴瘤，隨著首個單抗類靶向藥物利妥昔單抗（R）的問世，侵襲性淋巴瘤的治愈率得到較大幅度提高，惰性B細胞淋巴瘤患者的生存質量和生存時間也獲得較大改善，利妥昔單抗聯合CHOP類方案幾乎成為所有B細胞淋巴瘤的標準治療選擇。

    但是，與靶向治療和免疫化學治療相關的特殊并發癥也日益凸顯，影響臨床醫生的治療抉擇。乙型肝炎病毒（HBV）再激活就是其中比較突出的問題。

    目前學界普遍認為，非霍奇金淋巴瘤（NHL）患者乙型肝炎病毒（HBV）的感染率高于一般人群，尤其是在亞洲國家。我國是乙型肝炎發病大國，普通人群的感染率為7.18%,淋巴瘤患者的感染率尚缺乏詳細數據，但據北京大學腫瘤醫院淋巴瘤科統計，NHL患者乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性率為11.6%,核心抗體（HBcAb）陽性率為47.9%,均高于普通人群，其中，以B細胞淋巴瘤合并HBV感染為主。

    由于免疫化療（如利妥昔單抗）和（或）化療可誘發HBV再激活，導致爆發性肝炎，甚至引發肝衰竭，嚴重影響患者的治療過程和生命。

    因此，以中國抗惡性淋巴瘤聯盟（union   for China Lymphoma Investigators,UCLI）專家為主，聯合部分感染科和肝病科專家共同研討制定了《淋巴瘤免疫化療患者HBV再激活預防與治療專家共識》，旨在規范我國淋巴瘤診療行為，提高淋巴瘤的整體治療水平。本文將對共識中的要點進行解讀。

    關注HBV再激活

    盡管多項研究所報告的數據差別較大，但是通常認為NHL患者化療后HBV的激活率為20%——70%,特別是使用利妥昔單抗的患者，HBV激活率可能高達70%,激活后不經治療者死亡率為13%.

    因此，在《美國**綜合癌癥網絡（NCCN）非霍奇金淋巴瘤治療指南》中，特別設有“利妥昔單抗導致HBV再激活的預防及治療”章節，建議對HBsAg和（或）HBcAb陽性的患者，在接受利妥昔單抗治療和化療時，應加大對HBV再激活的關注程度，及時預防性給予抗HBV治療。

    但也無需對這類病例的治療產生過度懼怕的心理，隨意更改標準治療方案，進而影響患者的治療質量。

    對于合并HBV感染的NHL患者，在接受化療或者免疫化療之前，應充分了解HBV的存在狀態，對于HBsAg和（或）HBcAb陽性的患者要給予充分重視，檢測病毒載量（HBV DNA），HBV DNA可測的患者均應給予預防性抗病毒治療。

    重在預防

    由于HBV再激活常表現為爆發性肝炎和肝壞死，導致肝衰竭，預后極差。因此早期預防性抗病毒治療顯然優于HBV再激活出現后的干預性治療。

    何時開始預防性抗病毒治療？目前尚未明確開始預防性抗病毒治療的最優時機，但各項研究基本傾向于在免疫化療前1周開始，可有效抑制病毒復制，降低耐藥發生率，保證免疫化療順利進行，并盡可能降低了停止抗病毒治療后延遲性HBV再激活的發生。

    何時開始淋巴瘤治療？病毒載量降低到何種程度可以開始淋巴瘤治療也是存在爭議的問題。目前學界基本認為，基線病毒載量（HBV DNA）降低至<2000 IU/mL以下，即可以在繼續抗病毒治療的情況下，同時接受標準的利妥昔單抗聯合CHOP類方案治療。

    但是臨床常常會遇到患者病情進展快，無法等待病毒載量降低至安全基線之下再行淋巴瘤治療，此時可暫時避免應用易導致HBV再激活的藥物（如糖皮質激素和利妥昔單抗），待抗病毒治療后、病毒載量降至安全基線以下后再重新考慮聯合這些藥物。

    預防性抗病毒治療的療程？預防抗病毒治療的療程也是目前尚未明確的問題。抗病毒治療的療程與免疫抑制的強度、抗病毒藥物的耐藥情況以及宿主-病毒因素有關。考慮到HBV再激活可能發生在免疫化療結束后免疫恢復重建期間，結合現有研究數據，建議在全部化療（免疫化療）結束后應繼續抗病毒治療至少6個月，并根據免疫化療前HBV DNA水平、HBV感染狀態以及免疫化療方案，適當延長抗病毒治療時間。

    是否所有患者均需預防性抗病毒治療？對于HBcAb陽性、HBsAg陰性、HBV DNA不可測的患者，是否給予預防性抗病毒治療尚有爭議。化療方案中含有HBV再激活高風險的藥物，如糖皮質激素和（或）利妥昔單抗，如果不考慮預防性抗病毒治療，應密切監測HBV DNA病毒載量。

    合理用藥

    預防性抗病毒治療應優先選用抑制HBV作用強且耐藥率低的核苷（酸）類似物，如恩替卡韋，尤其是免疫化療前病毒載量高且預計抗病毒時間較長患者。如果預計免疫化療（或者化療）時限<1年，或者出于經濟原因，可以選用拉米夫定，但是易產生耐藥，需密切監測HBV DNA病毒載量，一旦出現耐藥，需及時調整治療方案。

    及時監測

    HBV再激活的原因 HBV 再激活可發生在免疫化療期間或整個療程完成之后，甚至治療結束后1年以上仍然可以發生HBV再激活。這其中可能原因為：免疫化療期間患者機體免疫功能低下，導致HBV進入活躍復制狀態，受感染的肝細胞增多；免疫化療結束后患者機體免疫功能重建，T/B淋巴細胞識別并攻擊HBV感染的肝細胞，導致肝細胞壞死和炎癥反應。

    HBV再激活的臨床表現 HBV再激活的臨床表現輕重不一，輕者可僅表現為無癥狀的血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）升高，部分患者可自行緩解；重者可出現黃疸、腹水、凝血異常及腦病等肝衰竭征象，若不及時給予有效治療，病死率高。因此，臨床應密切、及時監測HBV DNA病毒載量及肝功能。

    HBV再激活的定義 目前，HBV再激活的定義尚不統一，較常用的定義為： ①在免疫化療或免疫抑制劑治療期間或之后，血清中HBV DNA由不可測轉為可測，或HBV DNA病毒載量較基線水平升高一個對數值以上；②以ALT升高為主要表現的肝臟炎癥損傷，并排除藥物性肝損傷等其他原因導致的肝功能損害，即可診斷為 HBV再激活，應及時給予干預性抗病毒治療。

    重視合作

    隨著各種靶向藥物的不斷問世，HBV再激活的問題越來越多地受到腫瘤科、血液科及肝病科、感染科醫生的關注。但仍有很多問題存在爭議和不確定性，需要更充分的循證醫學依據和多學科合作。

    治療過程中若遇到疑難問題，或者患者發生HBV再激活，應及時和肝病科、感染科醫生溝通與合作，提高淋巴瘤的整體治療水平。