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　　（十二）術(shù)后首次病程記錄書(shū)寫(xiě)要求

 

　　1、參加手術(shù)的醫(yī)師在病客術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄，在橫行適中位置用紅筆標(biāo)明“術(shù)后首次病程記錄”，記錄時(shí)間要求到具體到分鐘（如：2002—12—18

 

　　16：45）。

 

　　2、內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間（具體到分鐘）、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

 

　　（十三）各類(lèi)簽字手續(xù)書(shū)寫(xiě)要求

 

　　1、手術(shù)同意書(shū)必須由術(shù)者或一助親自向病客交代手術(shù)相關(guān)情況及簽署自己的全名，絕對(duì)禁止下級(jí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師代替術(shù)者和一助進(jìn)行術(shù)前談話、簽字。

 

　　2、麻醉同意書(shū)必須由參加手術(shù)的麻醉醫(yī)師親自向病客交代麻醉相關(guān)情況并簽署自己的全名。

 

　　3、特殊檢查、特殊治療同意書(shū)，由主管醫(yī)師的上級(jí)醫(yī)師（要求主治醫(yī)師以上；主管醫(yī)師為主治醫(yī)師、本人即可）和操作醫(yī)師（或技師）共同向病客告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況并簽名。

 

　　（十四）死亡記錄書(shū)寫(xiě)要求

 

　　死亡記錄記錄時(shí)間具體到分鐘。其內(nèi)容著重記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)及死亡情況，寫(xiě)明死亡原因、死亡診斷。要求在病客死亡24小時(shí)內(nèi)完成。

 

　　格式如下；

 

　　2002—12—29

 

　　20：30

 

　　死亡記錄

 

　　患者，王某某，男，63歲，主因……入院。

 

　　入院日期：

 

　　死亡時(shí)間：

 

　　年

 

　　月

 

　　日

 

　　時(shí)

 

　　分

 

　　入院時(shí)情況：

 

　　入院診斷：

 

　　診治經(jīng)過(guò)：（重點(diǎn)記錄病情演變，搶救經(jīng)過(guò)）

 

　　死亡原因：

 

　　死亡診斷：

 

　　簽名：

 

　　（十五）死亡病例討論記錄

 

　　1、住院死亡病例應(yīng)在1周內(nèi)由科室組織死亡病例討論，由科主任或副主任醫(yī)師（或以上）主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，分析死亡原因，吸取診斷治療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并用藍(lán)黑墨水分別記入病歷（另立專(zhuān)頁(yè)，在橫行適中位置標(biāo)明“死亡病例討論記錄”）和死亡病例討論記錄本中。其內(nèi)容包括：

 

　　（1）討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加者姓名、職務(wù)及職稱(chēng)。

 

　　（2）病客姓名、科別、年齡、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、死亡原因、死亡診斷（包括尸檢和病理診斷）。

 

　　（3）參加人員發(fā)言記錄：在科內(nèi)的死亡病例討論記錄本中，要詳細(xì)記載每個(gè)人的意；在病歷中要將討論意見(jiàn)匯總之后，經(jīng)主持人審閱后再記錄于病歷中。

 

　　（4）主持人的總結(jié)意見(jiàn)。

 

　　2、死亡者的門(mén)診病歷要附在住院病歷后一并歸檔。

 

　　（十六）檢查單的粘貼和書(shū)寫(xiě)

 

　　1、化驗(yàn)單應(yīng)按時(shí)間順序粘貼在專(zhuān)用粘貼紙上，要求貼粘整齊，露出“重慶現(xiàn)代女子醫(yī)院”的眉批，在眉批的右側(cè)空白處填寫(xiě)檢查單的化驗(yàn)日期和項(xiàng)目，日期均用藍(lán)黑墨水筆標(biāo)注，正常的化驗(yàn)結(jié)果也用藍(lán)黑墨水筆標(biāo)注，異常的化驗(yàn)結(jié)果用紅墨水筆標(biāo)注。例如：肝功五項(xiàng)正常，可寫(xiě)為“2002—11—16

 

　　肝功五項(xiàng)”；若血系列中末有異常改變可寫(xiě)為“2002—11—16

 

　　血系列”。

 

　　2、心電圖報(bào)告單的粘貼另起一頁(yè)，要將每一導(dǎo)聯(lián)剪下來(lái)按順序粘貼，不允許將整個(gè)圖紙折疊粘貼。

 

　　3、其它檢查報(bào)告單按時(shí)間順序粘貼在檢查報(bào)告粘貼紙上（不要與化驗(yàn)單粘貼在一起），粘貼要求同化驗(yàn)單。