所有醫護人員注意！DRG付費下的這9種違規類型與案例，需要重點關注！
2024-01-10 08:06
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來源：見文末
作者：醫**漫
責任編輯：醫路漫漫
[導讀] DRG/DIP下的常見醫保違規行為，你犯過哪幾個？
DRG/DIP下的常見醫保違規行為，你犯過哪幾個？DRG付費與按項目付費盈利點的不同造就了醫療機構可能存在不同的違規類型。按項目付費的盈利點來源于項目的累積和利潤率，違規以收費違規（重復收費、分解收費、超標準收費、串換收費、自立項目收費等）、支付違規（超范圍支付、超限定支付等）、分解住院（按病種付費、單病種付費等）、低指征住院（無指征住院、體檢入院、掛床住院等）等為主；DRG付費的盈利點來源于病例實際補償費用，違規以分解住院、醫療不足、選擇患者、低碼高編、高碼低編、轉嫁費用等為主。同時，按項目付費的違規收費及違規支付行為在DRG付費后依然存在，并且對DRG付費的結算產生實際影響。未達到出院標準的參?；颊咿k理出院，并在短時間內因同一疾病或相同癥狀再次辦理入院，將參?；颊邞斠淮巫≡和瓿傻脑\療過程分解為兩次以上診療過程的行為。分解住院可以發生在同一醫療機構，也可以發生在不同的醫療機構（如醫聯體、醫共體、醫療集團、甚至是“協議體”之間）。分解住院后，應當進入一個DRG組結算的病例因分解住院，進入兩個甚至多個DRG組結算。患者H因泌尿系統感染，首次入住腎內科，出院后間隔一天因相同診斷入住同一科室。參保患者在短時間內以不同疾病或診斷多次住院。與分解住院相同點在于短時間內多次住院，不同點在于多次住院的疾病診斷不相同。重復住院也可以發生在同一醫療機構，也可以發生在不同的醫療機構（如醫聯體、醫共體、醫療集團、甚至是協議體之間）。患者J第一次人住糖尿病科，住院診斷為2型糖尿病伴有并發癥，出院后間隔6天后入住眼科，住院診斷為老年性白內障。醫療機構根據參保人員所患疾病的不同，對入院后疾病的DRG入組及可能發生的醫療費用進行預判，選擇有利于醫療機構“盈利”的病例，拒絕可能會產生“虧損”的病例。分為選擇輕癥、推諉重癥。選擇有利于醫療機構“盈利”的輕癥病例，病例費用通常屬于DRG組內“權重低”且費用“補償比高”的病例。推諉不利于醫療機構的“虧損”急危重癥病例，費用通常屬于DRG組內“權重高”但費用“補償比低”，甚至“補償比”產生“倒掛”的病例。醫療機構優先選取病情相對較輕的患者，推諉重癥、基礎疾病多等醫療總費用超過付費標準的患者，如合并癥、并發癥嚴重或者基礎狀況較差、不確定性高的老年患者。醫療機構違反《臨床診療指南》，將可在門診治療的患者收治住院、將病情簡單診斷明確可以口服藥治療為主收治入院、門診常見疾病手術可在門診或門診觀察治療的收治住院；甚至患者在院期間只做各項檢驗、檢查和簡單治療的，以健康查體為主要目的；病情穩定的腫瘤、腦卒中患者，收住院后以口服藥物治療為主的；以及向患者過分渲染疾病的危害性或者以住院可以報銷誘導患者住院接受治療的各類收治行為。以體檢為主要目的的住院；住院收治缺乏明顯入院指征的病人等。患者J入院3天后出院，上傳診斷為泌尿系結石無任何手術及操作，住院期間未發生有效治療，醫療費用中檢查檢驗占比極高。違反《醫療保障基金結算清單填寫規范》通過不實不當填報診斷、手術/操作等信息的方式將病例分入權重更高的DRG分組的行為。醫療機構違反《醫療保障基金結算清單填寫規范》，在更高權重組內找近似診斷并進行編碼，獲得更高的“補償比”。將應進入ADRG中低權重DRG組的病例，根據MCC/CC表通過虛增次要診斷，分入ADRG中的高權重組，獲得更高的“補償比”。未按《醫療保障基金結算清單填寫規范》要求，填寫了“對當前住院沒有影響的早期診斷”或“對本次住院資源消耗沒有影響的其他診斷”，病例由“低權重組”變為“高權重組”。與虛假診斷不同的是，多編的早期診斷是明確診斷的，只是對本次住院的醫療資源消耗沒有產生影響，不屬于“虛假”范疇。高套疾病診斷示例：患者A，入院主診斷為“J15.902社區獲得性肺炎”，出院主診斷為“J44.900慢性阻塞性肺病”，結算清單以“J44.900慢性阻塞性肺病”為主診斷，入DRG組【ET21肺間質性疾患，伴嚴重并發癥與合并癥】。高套并發癥/合并癥示例：患者B，結算清單主診斷為“I20.000不穩定型心絞痛”，其他診斷為“I50.900心力衰竭”，入DRG組【FM31經皮心導管檢查操作，伴嚴重并發癥與合并癥】。高套手術操作示例：患者C，結算清單主手術“57.2100膀胱造口術”，主診斷“N39.000泌尿道感染”，入DRG組【LJ11泌尿系統其他手術伴，嚴重并發癥與合并癥】。高套與本次治療無關其他診斷示例：患者D，結算清單主診斷為“163.905多發性腦梗死”，其它診斷為“K75.000肝膿腫”。入DRG組【BR21腦缺血性疾患，伴嚴重并發癥與合并癥】。高套入院標準示例：患者E，結算清單主診斷為“Z51.804腫瘤內分泌治療”，其他診斷為“D61.900x001骨髓抑制”等。入DRG組【RE11惡性增生性疾患的化學和/或靶向、生物治療，伴嚴重并發癥與合并癥】。醫療機構病例費用超過結算費用過多，但未達到“高倍率”費用時，將診斷向較低權重組進行編碼入組，從而使該病例費用達到“高倍率”，納入“按項目付費”結算。以降低該病例費用虧損率。示例：為了減少低倍率病例，上傳不精確的診斷或手術編碼，或選擇不正確的主診斷和手術，使病案入組到權重(分值)較低的病組(種),以獲得更大結余或降低超支額度。醫療機構將應由醫?；鹬Ц兜馁M用讓患者自費支付（醫保轉自費），將住院發生的費用讓患者在門診支付（住院轉門診），或讓患者到院外購買的行為（住院轉門診）。轉嫁費用會增加患者個人負擔，醫療機構能獲得更高的“補償比”。示例：患者住院期間將本該由病種組包含的藥品、耗材、檢查檢驗等費用，轉移到院外患者自行解決，或轉移到門診完成。醫療機構病例費用超過結算費用過多，但為了降低該病例費用的虧損率，選擇與主要診斷不相匹配的手術/操作進行編碼，該病例無法正常入組，進入“QY組”按項目付費進行結算（蘇州QY組按80%進行結算）。患者O的主要診斷是“169.1腦出血恢復期”，其他診斷多為呼吸系統疾病，主要手術是電子支氣管鏡檢查。這就出現了主要診斷與手術不匹配的情況。違規收費具有天然的違規性，但從單個病例上來說，并不一定都對醫保基金造成直接損失（雖然從宏觀層面上來說，還是有造成醫?；饟p失的風險）。因為“低倍率”、“高倍率”政策的存在，正常入組病例會因為“違規收費”部分而產生“躍遷”結算，包括從“低倍率”向“正常倍率”“躍遷”、“正常倍率”向“高倍率”“躍遷”，這種“躍遷”改變了入組病例的結算方式，造成了醫保基金的損失。違規支付將應由患者承擔的部分納入醫?；鸪袚贒RG結算時必定會影響實際支付費用，造成醫?；鸬膿p失。來 源 | 蘭州市醫保局、 中國醫療保險、醫保筆記
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