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    2015年6月28日，在中國卒中學會第一屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議的腦出血論壇上，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院張?zhí)K明教授就中國腦出血診治指南中的熱點問題進行了分析與討論。詳細內(nèi)容如下：

    幾乎是在美國自發(fā)性腦出血管理指南剛剛發(fā)表的時候，中國腦出血診治指南正在印刷，換句話說我們的指南并沒有直接去參照美國最新的2015年指南，我們是2014年指南，是根據(jù)2014年國際上和中國發(fā)表的一些研究來分析的。腦出血是一個非常嚴重的問題，在中國尤其如此。當前備受爭議的治療措施是腦出血急性期的降壓治療，顱內(nèi)壓增高的處理與外科手術治療等，這些都是我們關注的問題，同時也是我們腦血管病學組反復討論和爭議很大的幾個方面。

    ICH急性期降壓治療仍存爭議

    高血壓不僅預示血腫擴大風險高，還可促進血腫周邊水腫等，但是很多人主張不必要去干涉這方面的意見也很多，因為它是早期反應性的，很快自己又會降下來，同時把血壓降的太低，有可能帶來更多水腫和更惡劣的效果，因此爭議很大。

    現(xiàn)在越來越多的證據(jù)證明還是需要降壓的。2008年的一項研究表明，腦出血收縮壓水平與死亡/殘疾風險呈正相關。我們希望血壓控制住，血腫不要再擴大，水腫也不要增加，最好是周圍腦組織的血流量不要降低，這樣最終能獲得一個好的效果。INTERACT 1研究是一個很成功的試驗，它顯示的是安全性的問題解決了，但是有效性當時并沒有解決。通過積極的降壓治療可以改善血腫的絕對增加，如血壓控制在130——140 mmHg的時候，血腫的大小可以控制一下。

    日本人也做了一個前瞻性的研究（SAMU**），其主要研究終點和次要終點都顯示把血壓控制在一個相對理想的程度，患者的結局是好的。收縮壓的變異越大，即波動性太大，這種情況下，相關評估也越差。

    另外，INTERACT 2 研究是比較強化降壓組和標準降壓組對急性自發(fā)性ICH患者的影響，強化降壓組是指1 h內(nèi)目標血壓SBP<140 mmHg，并在隨后7 d內(nèi)維持目標血壓，標準降壓組是根據(jù)AHA指南，要求SBP<180 mmHg。結果顯示，積極降壓治療沒有顯著降低主要結局死亡率或嚴重殘疾率。對改善24 h內(nèi)血腫體積變化無顯著意義。而mRS有序分析表明積極降壓治療可提高功能結局。歐洲五維度健康量表評定結果表明積極降壓能改善患者自理、日常活動、疼痛或不適、焦慮或抑郁等預后。該研究納入及排除標準較為嚴格，對于多數(shù)醫(yī)院來說，不能及時判明是否適合積極降壓治療，且完全符合標準的病人數(shù)量有限。尤其是中國大量的病人都在基層醫(yī)院，在基層醫(yī)院操作是非常難的，所以我們腦血管病學組在討論這個問題上有很大的爭議。

    有一些專家認為，更加積極的控制血壓，迅速降到140 mmHg，另一部分專家認為，如果是過快、過猛的降壓，而且在基層醫(yī)院操作，有的時候還是擔心會出現(xiàn)一些風險。我們既需要獲益，同時又怕為了獲益而傷害病人。所以我們在這個問題上需要一個平衡，基于這一點，我們腦血管病學組討論的結果最終還是趨向于積極一些。我們承認這個研究的安全性問題是好的，但是關于應用的過程中，我們相對持更加穩(wěn)妥和謹慎的態(tài)度。INTERACT 2事后分析也是認為，最佳血壓相對控制的好一些，風險會有所下降。在急性期平穩(wěn)的降壓不光安全性比較好，對于病人也是有好處的。

    同時還有研究顯示，收縮壓改變并不影響血腫周邊的腦血流；腦灌注和血壓的改變也并非影響血腫周圍水腫擴大等等，這些研究都是比較支持積極降壓的。

    當前指南降壓治療推薦

    韓國原發(fā)性腦出血內(nèi)科及外科管理臨床實踐指南2014：對于急性腦出血患者，當收縮壓為150——220 mmHg時，收縮壓或許可以在1 h內(nèi)安全地降至140 mmHg以下（A級推薦，Ib級證據(jù)）。

    歐洲卒中組織自發(fā)性腦出血管理指南2014：急性腦出血發(fā)病6 h內(nèi)，行強化降壓（降壓目標：1 h內(nèi)收縮壓降至140 mmHg以下）是安全的，且可能優(yōu)于將收縮壓控制在低于180 mmHg者。

    美國AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南：對于收縮壓在150——220 mmHg之間、無急性降壓治療禁忌的ICH患者，將收縮壓緊急降至140 mmHg是安全的（I類，A級證據(jù)），并有利于改善功能預后（IIa類；B級證據(jù)；對先前的指南進行修訂）。

    中國腦出血診治指南推薦意見：① 應綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降壓治療（I級推薦，C級證據(jù)）。② 當急性腦出血患者收縮壓>220 mmHg時，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當患者收縮壓>180 mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90 mmHg可作為參考的降壓目標值（III級推薦，C級證據(jù)）。早期積極降壓是安全的，改善患者預后的有效性還有待進一步驗證（III級推薦，B級證據(jù)）。③ 在降壓治療期間應嚴密觀察血壓水平的變化，每隔5——15 min進行一次血壓監(jiān)測（I級推薦，C級證據(jù)）。

    顱內(nèi)壓增高的處理

    關于顱內(nèi)壓增高的處理，現(xiàn)在主要是甘露醇的治療。甘露醇是脫水降低顱內(nèi)壓的首選藥物，但應該注意防止副作用，尤其是使用較長時間時，應注意觀察和處理如低血容量、高滲透狀態(tài)、電解質(zhì)紊亂、腎功能及新功能損害等。2011年Raimund等的回顧性分析顯示，甘露醇可以有效降低重癥腦出血患者的顱內(nèi)壓和有利于腦代謝。**（速尿）、甘油果糖也常用于加強脫水降低顱內(nèi)壓，應該酌情個體化應用。

    中國腦出血診治指南推薦意見：① 顱內(nèi)壓升高者，應臥床、適度抬高床頭，嚴密觀察生命體征（I級推薦，C級證據(jù)）。② 應給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個體化而定（I級推薦，C級證據(jù)）。同時，注意監(jiān)測心、腎及電解質(zhì)情況。必要時，也可用**、甘油果糖或/和白蛋白（II級推薦，B級證據(jù)）。

    外科手術治療

    國內(nèi)外有關顱內(nèi)出血外科治療的試驗有很多，總的來說，大宗臨床試驗基本都是陰性結果，搞來搞去，都沒有搞出很好的資料，但是看到了一些現(xiàn)象，一些觀點。一些系統(tǒng)的研究都發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)治療，甚至有的還加一些tPA清除血腫，包括國際上的研究，也看到了一些比較好的觀點。MISTIEII研究就是旨在探討微創(chuàng)治療合并rt-PA輔助溶栓對腦內(nèi)出血的治療效果，關注血腫清除速度及預后，對照組為內(nèi)科保守治療。結果發(fā)現(xiàn)清除血腫體積越大周邊水腫減輕越顯著，同時微創(chuàng)+tPA更能使水腫體積減少。當前國內(nèi)臨床試驗也有很多，在這不一一列舉。

    神經(jīng)保護劑及中藥制劑

    神經(jīng)保護劑

    研究顯示自發(fā)性腦出血6 h內(nèi)應用自由基清除劑NXY-059治療是安全的、可耐受的，但未改善臨床預后。鐵鰲合劑的療效有待進一步臨床研究。此外，還有一些神經(jīng)保護劑，如依達拉奉在腦出血方面的臨床研究與分析，對改善出血性腦卒中患者的神經(jīng)功能缺失評分起到了積極作用，但尚缺乏采用多中心安慰劑對照的高質(zhì)量RCT研究報告。

    中藥制劑

    中藥制劑在我國也較多應用于治療出血性腦卒中。有中藥制劑用于腦出血治療的臨床研究與分析，但因研究質(zhì)量及研究樣本的局限性，尚需進行高質(zhì)量、大樣本的RCT予以進一步證實。