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    “反跳”常被心內科醫師用來描繪抗凝或抗血小板藥物驟停后血栓事件的突然增多；但是血栓事件的增多一定就是反跳嗎？可能是簡單反應壓制因素去除后疾病回到原來的進程。自20世紀60年代關于抗凝藥物停藥后是否存在反跳現象一直存在爭議，真正的反跳現象指藥物停用后短暫突然的動脈/靜脈血栓事件增加，繼而減少。反跳的定義應強調短暫血栓事件增加持續時間和隨之而來的事件減少這兩點。國內的研究多集中在抗凝藥的適應癥、出血風險、與其他藥物相互影響等方面，以下對停藥反跳進行綜述。

    一、經典間接抗凝藥物華法林與停藥反跳

    華法林通過抑制維生素K環氧化物還原酶的活性抑制因子II、VII、IX、X的合成而發揮抗凝作用，為間接抗凝藥。研究者設想驟然停用華法林后與2,3維生素K環氧化物還原酶結合喪失是否致還原型維生素K驟然增多，而增加維生素K依賴的凝血因子前體細胞的梭化作用，從而造成高凝狀態。時間上可能表現為華法林的5個半衰期（7d）。

    Genewein等以血栓前狀態標志物凝血酶-抗凝血酶III復合物（TAT）和纖維蛋白肽A（FPA）作為評價工具觀察深靜脈血栓和心肌梗死患者停藥后時間變化趨勢，觀察到二者水平在停用華法林后顯著升高，多數患者在30d恢復止常水平。雖然藥物驟停后高凝狀態不一定意味著臨床血栓事件反彈性增加，但這種反彈狀態可能代表一種血栓前狀態，在高危患者可能出現血栓事件。國內外關于華法林驟停導致叢集狀血栓事件發生屢有報道，而且血栓事件多發生在華法林停用4-14d,與華法林的半衰期吻合。Cundiff的Meta分析研究了5822例靜脈血栓患者停藥后血栓復發率，結果顯示2個月內復發率為2個月后的2.62倍。

    神經科醫師對停藥導致的血栓事件的認知優于心血管醫師，因其更多見一些圍手術期停藥導致卒中的病例。Broderick等觀察1年間住院的2197例缺血性卒中患者，在發生卒中前60天內停用華法林和抗血小板藥物的為114例，其中61例（占總人群2.8%,停藥人群53.5%）患者為停用華法林，75.4%的華法林停藥患者在14d內發生缺血性卒中。研究者發現停用華法林較停用抗血小板藥物伴有更大的缺血性卒中風險，停藥所致卒中的發生可能與停藥反跳有關，因其從集發生，且發生時間以14d內居多。

    2011年Kim等的研究為華法林驟停高凝狀態增加了有力證據。148例急性缺血性卒中的心房顫動（房顫）患者中14例停用華法林，134例未用華法林，2組入院時美國**衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、年齡、性別和血管危險因素差異無統計學意義，入院后接受組織型纖溶酶原激活物（t-PA）溶栓，治療兩組的血管開通率和出血率差異無統計學意義，但溶栓7d后華法林停藥組、NIHSS評分的改善低于未應用華法林組（26.9%比57.1%），經3個月隨訪，停藥組良好結局的比率低于未應用華法林組。Logistic回歸分析，校止年齡、性別、初始的NIHSS評分、顱內出血、頸內動脈阻塞、成功的血管再通等因素后，華法林停藥為溶栓后3個月神經功能差的***預測因子（OR=17.1）。作者認為華法林停藥反跳導致的高凝狀態和溶栓藥物纖溶酶原激活劑所帶來的血小板、凝血因子激活是導致成功再通后血管再堵塞的機制。停藥患者臨床預后較未用藥患者還要差。部分患者是在圍手術期停用華法林而出現血栓事件，美國胸科醫師學會（ACCP）就抗栓和溶栓治療接受華法林治療患者的圍手術期處理做了較詳盡的討論。對于血栓高危和中危患者，在臨時中斷華法林治療期間給予治療劑量皮下低分子肝素或普通肝素作為過渡期抗凝治療。對于小型牙科、皮膚科和白內障手術建議圍手術期持續應用華法林。

    二、新型直接抗凝藥物達比加群酯、利伐沙班與停藥反跳

    達比加群酯口服經胃腸道吸收后迅速在肝及血漿中經酯酶催化水解為小分子達比加群，后者通過疏水作用與凝血酶活性中心結合，是直接凝血酶抑制劑，半衰期12-14h;利伐沙班不需抗凝血酶III參與，可直接拮抗游離和結合的Xa因子，是直接、高度選擇性和競爭性的Xa因子抑制劑，半衰期為5.7-9.2h.作為直接抗凝藥，靜脈制劑***不存在停藥反跳現象，口服制劑是否存在停藥反跳？

    Eriksson等應用了達比加群在預防髖或膝關節置換術后深靜脈血栓事件療效與依諾肝素對比的相關研究（RE-MOBILIZE、RE-MODEL、RE-NOVATE、RE-NOVATE II）的臨床資料。研究中達比加群（150mg或110mg）為預防深靜脈血拴在骨科術后應用6-35d,觀察90d血栓事件的發生。作者分析了急性冠狀動脈綜合征事件的發生，證實停用達比加群（150mg或110mg）后發生率極低（1/2665,0.04%和2/3554,0.06%），在利伐沙班用于非瓣膜病房顫患者與華法林療效對比（ROCKET-AF）研究提及在利伐沙班停藥后血栓事件的發生率30d與1年相近，認為事件機制應不包括停用利伐沙班早期高凝狀態。

    但也存在不同的聲音，Thorne等2012年報道3例房顫患者停用達比加群導致血栓事件，發生時間在停藥2周內，其中1例發生在停藥第4天。Van Thiel等分析利伐沙班用于關節置換術后防止深靜脈血栓和肺栓塞事件療效與依諾肝素對比研究（RECORD研究）。雖然美國食品和藥物管理局聲明利伐沙班和依諾肝素停藥階段心腦血管事件（心肌梗死、缺血性卒中、心血管病或死亡）兩組間差異無統計學意義，但Van Thiel的研究發現，利伐沙班的多數心血管事件發生在停藥后不久，而依諾肝素組未集中發生在此時間段。Patel等再次分析ROCKET-AF研究，將患者分為早期停藥長期停用組及研究中止轉為開放性用藥組（多數選擇華法林），利伐沙班早期停藥長期停用后血栓事件的發生率與停用利伐沙研轉為華法林應用的患者一樣，均存在無抗凝藥物覆蓋時間窗，停藥后血栓發生率與華法林停藥后相似。

    抗凝藥物是否真正有或無停藥反跳高凝狀態，應動態觀察，根據藥物停用時間段確定血栓事件分布。新型抗凝藥是否存在反跳尚無專門涉及觀察血栓事件發生率及血栓前標志物隨停藥時間變化的研究。其無需密切監測血凝學，與藥物、食物相互作用小，來源于數個大型臨床試驗顯示，抗凝效果不亞于華法林，相對于華法林已有大量關于大型手術和小型手術中如何停藥使患者在出血與血栓事件的平衡中安全度過圍手術期，新型抗凝藥物如何停藥的研究尚少。新型抗凝藥的半衰期明顯短于華法林，達比加群的消化道副作用可能導致患者依從性降低和停藥，新型抗凝藥物是否有停藥反跳現象非常值得關注。

    (作者：李曉紅 董建增 馬長生  來源：中華內科雜志2014年2月53卷第2期)