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　　**總醫院心內科 陳韻岱。關于藥物洗脫支架置入術后雙聯抗血小板治療需要使用多久，12個月后是否應該繼續使用，可以說現有證據相互矛盾，且多是回顧性研究，尚缺少大樣本的多中心、隨機對照研究證據，不同研究所定義的高危人群不盡相同。

　　12個月仍為藥物洗脫支架置入基準療程

　　當前多數證據及指南推薦，藥物洗脫支架置入術后患者雙聯抗血小板治療時間通常為12個月。鑒于醫療費用以及安全性的考慮，延長雙聯抗血小板療程需謹慎。此時需要關注越來越多的支架內血栓形成的高危風險因素以及出血風險，因此臨床醫生面對的患者是復雜的。醫生既要遵循指南，又要不斷探索和創新。

　　心臟科醫生應根據患者臨床四重因素綜合判斷以選擇個體化雙聯抗血小板治療療程（圖1），而不是根據正在進行的臨床研究結果決定雙聯抗血小板治療時間。因此，最需要的可能是首先建立統一的患者危險分層體系，以及藥物支架分類，然后再評估需要延長或縮短雙聯抗血小板治療療程。

　　據危險分層適時調整

　　對于低?；颊撸绾唵尾∽儭⒑唵谓槿氩僮骱洼^高出血風險者，可僅給予常規療程治療6～12個月；對于存在較多復雜臨床因素的高危者，如存在較多冠心病危險因素，在抗小板治療過程中有重復血栓事件發生，病變涉及左主干、多支、鈣化、彌漫性長病變，或急診介入術、擬采用多支架、復雜介入治療技術等存在高危血栓事件發生風險者，則應采取更加積極、長期的雙聯抗血小板治療1～2年，甚至更長。但是，應提前進行實驗室檢測，結合臨床情況和靶病變情況，綜合評估發生抗血小板藥物抵抗的風險，同時注意識別出血高危者，進行合理規范的個體化方案。

　　新技術將助力療程確定

　　目前，臨床已能實現氯吡格雷基因檢測以及血小板功能檢測。盡管美國心臟病學學院指南僅將這些檢測列為Ⅱb級推薦，但無疑這些檢測手段有助于提供更多臨床信息，有助于藥物洗脫支架置入術后患者制定和調整雙聯抗血小板治療療程。今后，臨床研究需重點回答這些檢測手段能否作為制定藥物洗脫支架置入術后雙聯抗血小板治療療程的實驗室依據，指導患者的個體化用藥。

　　另外，新的影像學技術為選擇雙聯抗血小板治療療程帶來新希望，例如光學相干斷層掃描技術可通過評價藥物洗脫支架置入術后覆蓋情況以及內皮化程度，為確定雙聯抗血小板治療時間提供有益信息。

　　需要強調，對于抗血小板治療可能存在禁忌，近期需行有創手術、擇期手術，需要聯用抗凝治療，依從性差的患者，裸金屬支架不應該被遺忘。這樣有助于從源頭上避免長期雙聯抗小板治療所導致的不必要臨床風險。