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　　2013年11月12日，美國心臟病學會-美國心臟協會（ACC-AHA）實踐指南工作組發布了降脂治療的最新指南，這是自2002年美國膽固醇教育計劃（NCEP）成人高膽固醇血癥檢測、評估及治療的專家委員會第三次報告發布以來的首次修訂。此前的指南被臨床普遍接受并得到廣泛應用，然而相比之下，新指南則備受爭議，有專家批評稱新指南的部分建議并不是建立在大量循證醫學的基礎之上。盡管如此，新指南對于臨床降脂治療還是具有重要意義，在此我們對新指南的重點內容，尤其是爭議較大的部分進行全面解讀。

　　新指南亮點

　　同ATPⅢ相比，新指南的內容有本質性變化，如根據患者的風險類型啟動適當強度的他汀類藥物治療。新指南證據主要來自大量固定劑量HMG-CoA還原酶抑制劑（即他汀類藥物）治療動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD，被定義為非致死性心梗、冠心病所致死亡或致命/非致命卒中）高風險者的隨機對照臨床試驗。

　　指南制定專家組另辟蹊徑，確定了通過他汀類藥物治療能在心血管方面獲益最大的四類人群（見圖1），主要包括：

　　1. 有臨床動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者

　　2．原發性LDL-C水平≥190mg/dL患者

　　3. LDL-C水平≥70mg/dL的1型或2型糖尿病患者

　　4. LDL-C水平≥70mg/dL，且經心血管風險計算器評估10年內ASCVD發病風險≥7.5%

　　其中大部分患者應接受高強度的他汀類藥物治療（使LDL-C水平降低至少50%）（見表1）。對于無法耐受高強度他汀類藥物治療或經評估10年內ASCVD發病風險＜7.5%的糖尿病患者應接受中等強度的他汀類藥物治療（使LDL-C水平降低30%-40%）。接受他汀類藥物治療的患者應定期監測肝功能、肌酶并注意是否有新發糖尿病。

　　新指南對于臨床上不支持他汀類藥物治療及無用藥指征的患者提出了警告，包括：

　　1. 年齡＞75歲，除非患有臨床ASCVD，否則不建議使用他汀類藥物

　　2．需行血液透析者

　　3. 心衰患者（NYHA II—IV級）

　　另外，專家組表示無論是與他汀類藥物聯用還是單獨應用他汀類藥物耐藥者，目前均無證據支持非他汀類降脂藥的使用。

　　新指南對臨床醫生的重要啟示

　　1．臨床醫生如果遵循以下降脂治療原則，將帶來顯著臨床獲益，包括對一些特殊患者盡量避免使用降脂藥物

　　2．由于不再推薦將LDL-C降到特定的目標值，因此對接受他汀類藥物治療的患者不再常規監測LDL-C水平

　　3. 對他汀類藥物耐藥者盡量避免使用非他汀類降脂藥

　　4. 對于無臨床ASCVD的75歲以上患者慎用他汀類藥物

　　5. 減少C反應蛋白或鈣化評分等指標的臨床應用

　　6. 將新型風險計算器廣泛應用于他汀類藥物治療人群

　　我們列舉了一些存在多種危險因素的患者病例，并結合新型風險計算器的評估結果提供治療建議（見表2）。

　　Ridker和Cook表示對基于一些大規模隊列研究的相關數據制作而成的新型風險計算器存在爭議，新型風險計算器對于心血管疾病發生風險預測的準確性還有待進一步檢驗。通過對一些大規模團隊研究中無ASCVD患者進行對比分析后發現新型風險計算器可能過高估計了發病風險。指南制定專家組指出Ridker和Cook參考的團隊研究并不適用于風險計算器準確性的評估，其原因有二：首先，上述隊列研究參與者包括健康志愿者，其健康狀況可能優于受試者總體，其次，這些團隊研究的受試者多已接受規范治療以降低心血管疾病發病風險，因此ASCVD的自然病程受到影響。總的來說，目前ACC-AHA降脂治療把重心轉移到了他汀類藥物治療上，不再像以往的指南一樣強調非他汀類降脂藥的廣泛應用。今后研究的重點將放在通過評估新型風險計算器對于不同人種的預測價值來證明新指南可以作為ASCVD一級預防的基礎。